Имплантация как элемент социально-медицинской реабилитации человека

Возможность восстановления утраченных зубов интересовала человека не одну тысячу лет. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н.э.), в котором на месте 42, 41 и 31-го зубов сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти.

Первые попытки в современной истории имплантации зубов

Некоторые специалисты обратились к идее дентальной имплантации в конце 18 века. В 1809 году Мггилио использует золотой имплант. Несмотря на то, что уже тогда уровень развития механики и инженерной мысли был достаточно значительным, попытки имплантации зубов оказались безуспешными, поскольку понятия асептики и антисептики еще не были известны, а процессы интеграции зубных имплантатов в костную ткань практически не изучались. Из-за этого имплантаты были отвергнуты, и от идеи имплантации пришлось отказаться более 100 лет. До введения понятия «антисептик» Листером, заражения раны и отторжения имплантатов «Об антисептическом принципе хирургической практики» (1867)

В 1888 году Берри разрабатывает принцип биосовместимости. В 1891 г. на IV съезде Пирогова, а затем в журнале «Медицинское обозрение» был представлен доклад приват-доцента Н.Н. Знаменский "Имплантация искусственных зубов". Он указал, что лучшим местом для установки имплантата является не отверстие удаленного зуба, а реконструированная кость, и материал для него не должен реагировать на физиологические процессы в кости. Начинается использование различных биологических материалов для изготовления как имплантатов, так и протезов, изучаются свойства инертности и толерантности, происходит активное внедрение металлов в клиническую практику. Активное развитие метода как самостоятельного и научно обоснованного направления в стоматологии начинается с того момента, когда кобальт-хромовый сплав «Виталий» используется в качестве материала имплантата, который обладает высокой устойчивостью к электрохимическому воздействию тканевой жидкости. Идея дентальной имплантации была разработана в 40-х годах 20-го века, когда проводились фундаментальные исследования в области имплантологии, в частности, при создании систем имплантации для использования в челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедической стоматологии [14, с. 60].

Как часто случается в истории открытий, феномен остеоинтеграции Браннемарка был обнаружен в ходе исследований, далеких от использования в стоматологии зубных имплантатов и даже от имплантологии. Бранмарк изучил посттравматические процессы в костной ткани и костном мозге, для чего он ввел в костную ткань экспериментальных животных оптическую камеру, корпус которой был изготовлен из титана. В качестве корпуса оптической камеры Бранмарк решил использовать титан. Этот металл был открыт в 1791 году, но его чистая форма была получена более чем за 100 лет. Его промышленное производство требовало разработки новых методов механической обработки для достижения той структуры поверхности, которая воспринимается живыми тканями. Титан обладает высокой устойчивостью к химическим веществам и более устойчив к коррозии, чем нержавеющая сталь. Благодаря этим свойствам чистый титан стал идеальным металлом для экспериментов Brånemark. Кроме того, этот металл был рекомендован хирургом-ортопедом Хансом Амневсом из Лунда, который исследовал различные металлы, используемые в качестве протезов бедра. Бранмарк получил образец металла, изготовленного Avesta Jernverk, и начал использовать чистый титан для изготовления камер. В ходе экспериментов Браннемарк обнаружил, что дорогую камеру нельзя использовать повторно, поскольку из-за биоинертности титана корпус камеры настолько прочно переплетен с костной тканью, что фактически стал ее частью. Биоинертность определяется как полное отсутствие реакции отторжения со стороны тела - иммунные клетки просто не могут идентифицировать этот металл как чужеродный и атакующий.

В 1952 году шведский ученый П.Бранемарк сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования на основе имплантатов - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и структуры, что приводит к сплошному сращиванию поверхности металла с кость, позже названная «остеоинтеграция».

В ходе данного исследования было изучено психологическое состояние пациентов, нуждающихся в имплантации. 

Исследование проводилось на базе стоматологической клиники «Профи-Дент» (г. Минск). В исследовании приняло участие 100 пациентов клиники в возрасте 45-70 лет (50 мужчин и 50 женщин).

При исследовании использовались следующие психодиагностические методики:

1. Индекс жизненной удовлетворенности (ИЖУ).

Опросник Индекс жизненной удовлетворенности (Life Satisfaction Index A, LSIA) разработан Бернис Ньюгартен, русскоязычная адаптация сделана Н. В. Паниной. Методика предназначена для определения общего психологического состояния человека, степени его психологического комфорта и социально-психологической адаптации. Также опросник позволяет выделить пять различных аспектов удовлетворенности жизнью, с целью определения, какие из них положительно сказываются на его общем психологическом состоянии, а какие – отрицательно. 

Опросник Индекс жизненной удовлетворенности состоит из 20 вопросов. Результаты ответов сводятся к 5 шкалам, характеризующим различные аспекты общего психологического состояния человека и его удовлетворенности жизнью.

2. Индекс жизненного стиля(LSI).

Методика LSI разработана Р. Плутчиком, Х. Келлерманом, Х. Р. Конте, позволяет диагностировать всю систему механизмов психологических защит (МПЗ), выявить как основные механизмы, ведущие, так и оценить степень напряженности каждого механизма психологической защиты.

Тест содержит 97 стимульных утверждений. Они расположены в бланке в два столбца сверху вниз под соответствующими номерами. Испытуемому предлагается сделать отметку напротив соответствующего номера в левой крайней графе «Нет», если утверждение не характерно для него. Если данное утверждение характерно для него, ему следует сделать отметку в одной из находящихся правее колонок «Да», помеченной скобками и находящейся на одной пунктирной линии с соответствующим номером.

Бланк обследования является одновременно и ключом. Восемь колонок «Да» соответствуют восьми шкалам механизмов защиты, накапливающим только утвердительные ответы. Сырые баллы (подсчитанное количество положительных ответов по каждой из 8 шкал, в соответствии с ключом) переводятся в процентили.

3. Методика К. Томаса «Стиль поведения в конфликтной ситуации»

Для описания стратегий поведения людей в конфликтных ситуациях К. Томас считает применимой двухмерную модель регулирования конфликтов:

Кооперация – связана со вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в конфликт. • Напористость, для которой характерен акцент на защите собственных интересов.

Выделяются пять способов регулирования конфликтов, соответствуя этим двум основным измерениям: противоборство, сотрудничество, компромисс, избегание и уступка.

К. Томас в своем опроснике описывает каждый из пяти перечисленных вариантов 12 суждений о поведении индивида в конфликтной ситуации. Они сгруппированы в 30 пар в различных сочетаниях, в каждой из которых респонденту предполагается выбрать то суждение, которое является наиболее типичным для характеристики его поведения.

Если ответ совпадает с ключом, ему присваивается значение 1, если не совпадает, то присваивается значение 0. Количество баллов, набранных респондентом по каждой шкале, дает представление о выраженности у него тенденции к проявлению соответствующих форм поведения в конфликтных ситуациях.

4. Критерий согласия Пирсона (или критерий χ2χ2 - "хи квадрат") - наиболее часто употребляемый для проверки гипотезы о принадлежности некоторой выборки теоретическому закону распределения (в учебных задачах чаще всего проверяют "нормальность" - распределение по нормальному закону).

В учебных задачах обычно используется следующий алгоритм:

Выбор теоретического закона распределения (обычно задан заранее, если не задан - анализируем выборку, например с помощью гистограммы относительных частот, которая имитирует плотность распределения).

Потеря зубов приводит к различным функциональным и эстетическим нарушениям. Прежде всего, на месте утраченного зуба начинает уменьшаться костная ткань челюсти, так называемая резорбция. Соседние зубы с дефекта начинают двигаться, пытаясь занять освободившееся место, что приводит к смещению зубных рядов, нарушению смыкания зубов, а также искривлению их положения.

В то же время страдает височно-нижнечелюстной сустав, что чревато щелчками челюсти, головными болями, постоянным напряжением мышц лица и языка, нарушением прикуса и ухудшением качества жевательной пищи. При отсутствии передних зубов сильно нарушается дикция, наблюдается выплескивание слюны во время разговора. При потере зубов в боковых частях щеки начинают тонуть, что не только делает лицо старше, но и вызывает постоянные микротравмы слизистой оболочки - просто «кусает» щеки. Кстати, негативные изменения внешности, провоцирующие, в том числе психологические проблемы, являются отдельным важным аспектом последствий частичной и полной адентии.

Основным правилом восстановления отсутствующих зубов является гармоничное и эффективное восстановление как эстетики, так и функциональности зубного ряда. Только одна современная техника может справиться с этой задачей, а именно, дентальная имплантация. На сегодняшний день это лучший вариант для протезирования зубов.

С эстетической точки зрения зубной протез не должен внешне отличаться от естественных зубов: он должен иметь тот же цвет и прозрачность эмали, что и соседние; повторить анатомическую форму зуба (этот пункт также относится к функциональности, поскольку обеспечивает правильное закрытие зубных рядов); мягкие ткани десны должны плотно прилегать, контур которых должен быть естественным и аккуратным (так называемая эстетика «розовой» улыбки).

Что касается функции, то здесь речь идет о полноценном участии в жевании и речи, а также о правильном распределении нагрузки. При протезировании с поддержкой на соседних зубах вся нагрузка падает на них, что приводит к их разрушению и резорбции кости под протезом, образованию «пролежней» на слизистой оболочке полости рта и плохой гигиене. Когда зубы реставрируются методами имплантации, искусственный зуб полностью выполняет все функции естественного и по внешнему виду не отличается от соседних родных зубов пациента.

В отличие от традиционных протезов с поддержкой соседних зубов, имплантат не взаимодействует с ними, способствуя правильному распределению жевательной нагрузки. Сто процентов эффективности в восстановлении функции и эстетики зуба является основным и неоспоримым плюсом имплантации. Кроме того, условия нашей клиники и квалификация врачей позволяют нам сократить время лечения с использованием мягких методов имплантации (минимально инвазивных) без дополнительного наращивания кости путем установки имплантатов за один шаг после удаления зуба. В то же время эффективность жевания и эстетика не теряются, так как для пациента приживляются временные коронки. Среди минусов ее обычно называют более высокой ценой по сравнению с традиционным протезированием, но в условиях долгосрочной имплантации оказывается не только не дорогой, но даже гораздо более экономичной. Дело в том, что, в отличие от классических протезов, зубной имплантат служит своему владельцу на протяжении всей жизни [14, с. 77].

Протезирование отличается от имплантации тем, как вставляется протез; все остальные различия являются следствием этого. Во-первых, как съемные, так и фиксированные протезы (за исключением ложной челюсти, о которой мы поговорим отдельно) устанавливаются с поддержкой соседних зубов. Для этого в большинстве случаев эти опорные, изначально здоровые зубы выбиты, то есть теряют нерв.

Во-вторых, между десной и съемным, а также фиксированным протезом в большинстве случаев остается определенный промежуток, в котором остается налет, бактерии и пища, что негативно влияет на десну под протезом.

В-третьих, нагрузка при жевании в случае традиционного протезирования распределяется неравномерно, что приводит к ускоренному разрушению опорных зубов и необратимым изменениям структуры челюстной кости, другими словами, к ее потере. Кстати, восстановить резорбированную кость можно только хирургическим путем.

Повышение благосостояния народа, социальные преобразования, увеличение продолжительности жизни людей создают потребность в изготовлении качественных и полноценных зубных протезов. Многих пациентов, особенно молодого возраста, съемные протезы не удовлетворяют как в функциональном, так и особенно в моральном отношении. Однако потребность в ортопедическом лечении, в том числе с помощью несъемных конструкций, остается довольно высокой.

Необходимо отметить, что имплантация подразумевает под собой внедрение в тело человека материалов, у которых небиологическое происхождение, в целях замещения утраченных органов и восстановления их функций.

В настоящее время установка зубных имплантов может проводиться двумя способами – классическим или одномоментным. В классическом варианте вживление металлического зубного имплантанта проводится спустя 1-2 месяца после экстракции зуба. Процесс вживления длится порядка 3-4 месяцев на верхней челюсти и 2-3 – на нижней. По мере того, как имплант надежно закрепляется в кости, его задействуют для фиксации одиночной коронки или в качестве опорной точки для «моста».

Одномоментная имплантация дает возможность решить проблему практически в одно посещение. После экстракции больного зуба сразу устанавливается имплантант, абатмент и временная коронка. Экспресс-методика менее травматична и психологически более комфортна для пациента.

Те пациенты, стоматологическое состояние которых является критическим, с учетом сегодняшних возможностей лечения, могут быть полностью функционально и эстетически реабилитированы при помощи дентальных имплантатов.

Главная проблема стоматологии сегодня состоит именно в том, что пациенты полностью запускают свое стоматологическое здоровье, вследствие чего их реабилитация становиться довольно сложным и затянувшимся процессом. В настоящее время установка зубных имплантов может проводиться двумя способами – классическим или одномоментным.

Осстеоинтегрированные имплантаты также помогают предотвратить резорбцию костной ткани, что означает, что они не только восстанавливают функцию, но и обеспечивают поддержку мягких тканей полости рта и визуального профиля лица посредством достаточного объема резидуального гребня. Все это придает уверенности пациенту, стабилизирует его эмоциональное состояние в процессе социального взаимодействия.

Многообразие форм и видов имплантатов говорит лишь о том, что современная стоматология готова предложить такой вариант лечения, который бы устраивал и пациента и врача. 

В ходе данной работы было проведено исследование психологического состояния пациентов, нуждающихся в имплантации, которое позволило выявить, что  пациенты, нуждающиеся в имплантации, имеют низкий индекс жизненной удовлетворенности. Это говорит о том, что в силу стоматологических проблем пациенты, нуждающиеся в имплантации, более не удовлетворены собственной жизнью. Можно отметить тот факт, что у женщин индекс жизненной удовлетворенности на 4% выше, чем у мужчин. Было выявлено, что имеются негативные тенденции к интересу жизни, апатия. Удовольствие же пациенты, нуждающиеся в имплантации, больше всего получают от стремления достижения целей и согласованности между поставленными и достигнутыми целями. Высокие показатели по данным шкалам отражают такие особенности отношения к жизни, как решительность, стойкость, направленные на достижение целей, а также отображают убежденность человека в том, что он достиг или способен достичь тех целей, которые считает для себя важными. Также у  пациентов, нуждающихся в имплантации, недовольство отмечается от негативной оценки себя и собственных поступков. К данной шкале относится оценка человеком своих внешних и внутренних качеств. Низкий показатель отражает низкую самооценку.

Также проведя исследование можно сделать вывод о том, что для женщин и мужчин, нуждающихся в имплантации, свойственны различные механизмы психологических защит. Для женщин свойственно: •искажение восприятия действительности; вытеснение многих свойств, личностных качеств и поступков, не делающие личность привлекательной в собственных глазах себя и в глазах других; возвышение себя, при помощи приписывания другим людям негативные качества, оправдывая при этом себя; преобразование негативных эффектов в позитивные; а также чрезмерно «умственный» способ преодоления конфликтной ситуации без переживаний. Для мужчин же характерно: мечтательность, поиски идеалов в различных сферах жизнедеятельности, разрядка подавляющих эмоций враждебности и гнева, на объекты, предоставляющие меньшую опасность или более доступные.