ВВЕДЕНИЕ
«Ревматизм не принадлежит к числу тех заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий, – писал А.И. Нестеров. – Он не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь. Это заболевание не привлекает всеобщего внимания в связи с кажущейся безнадежностью... как злокачественные опухоли. Эти обстоятельства, трудности диагностики и несовершенство современного учета приводят к недооценке действительной опасности и тяжелейших последствий ревматизма для здоровья народа» [6].
Значимость вопросов своевременного и точного распознавания острой ревматической лихорадки по-прежнему сохраняют свою значимость в современной ревматологии. В качестве источника как гипо-, так и гипердиагностики заболевания как в педиатрической, так и терапевтической практике, выступает обширное разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов), а также отсутствие специфических для острой ревматической лихорадки (ОРЛ) тестов [1].
ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Ревматизм (ревматическая лихорадка) представляет собой токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, имеющее преимущественную локализацию процесса в сердечно-сосудистой системе, которое развивается у предрасположенных к нему лиц и обусловлено острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А преимущественно в возрасте 7-15 лет [4, 9]. Крайне редко первичный ревматизм встречается в пожилом и старческом возрасте. Женщины болеют в 2,5-3 раза чаще в сравнении с мужчинами [11, 12].
Современное патогенетическое определение ревматизма сформулировано Столлерманом (1997): ревматическая лихорадка является постинфекционным осложнением А-стрептококкового фарингита (ангины) у лиц, которые к этому предрасположены, что обусловлено развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже суставах, сердце и мозге) [9].
Именно данная позиция определяет отнесение ревматической лихорадки (РЛ) в последней классификации Американской ревматологической ассоциации (АРА) к группе реактивных синдромов, которые связаны с инфекцией [12].
Так, термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм) представляется наиболее оправданным. Это связанно с тем, что он привлекает внимание врача к выяснению связи с инфекцией, которые вызваны бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации указанной инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и с целью предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).
Что касается термина «первичный ревмокардит (ревматизм)», то клинический опыт показал нередкое расширение этого понятия на любое, впервые диагностированное заболевание сердца, включая пролапс митрального клапана как проявление гипермобильного синдрома, при котором могут быть и артралгии из-за перегрузки или нестабильности крупных и средних суставов. Более того, за последние 20 лет динамические ЭХО-КГ [8].
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ревматизма является чрезвычайно многообразной и обусловлена в первую очередь остротой процесса, выраженностью экссудативных, пролиферативных явлений, характера поражения органов и систем, срока обращения больного за медицинской помощью от начала заболевания и предшествующего лечения.
Возникновение первой атаки ревматизма в типичных случаях происходит спустя 1-2 недели после того, как была перенесена острая или обострена хроническая стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, ОРЗ). Кроме этого, развитие заболевания у больных может происходить после сильного охлаждения без предшествующей инфекции при этом. Установить связь ревматизма с каким-либо воздействие у части больных не представляется возможным. Зачастую рецидивы ревматизма возникают при интеркуррентных болезнях или вслед за ними, оперативных вмешательствах, нервно-психических и физических напряжениях.
В развитии ревматического процесса выделяются 3 периода:
1) Для первого период (от 1 до 3 недель) обычно является характерным бессимптомное течение или легкое недомогание, артралгии. Могут возникать носовые кровотечения, бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ, титров стрептококковых антител (АСЛ-0, АСГ, АСК), изменения ЭКГ. Данная стадия является предболезнью, или доклинической стадией болезни. В указанный период осуществляется иммунологическая перестройка организма после перенесенной стрептококковой инфекции. Очевидно, что при распознавании данного периода, активные лечебно-диагностические мероприятия могли бы предотвратить развитие болезни.
2) Для второго периода является характерным оформление болезни и проявление полиартрита или артралгий, кардита или поражение других органов и систем. В данный период наблюдаются изменения лабораторных, биохимических и иммунологических показателей, мукоидное набухание или фибриноидные нарушения. В случае своевременного распознавания болезни и проведения соответствующего лечения возможно полное выздоровление (при установлении диагноза в первые 1-7 дней от начала болезни).
3) Третий период характеризуется разнообразными клиническими проявлениями возвратного ревматизма с латентными и непрерывно рецидивирующими формами заболеваний.
ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА
Установление диагноза ОРЛ – сложная клиническая задача, так как нет ни одного строго специфического теста для этого заболевания. С 1940 г. используются диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсу, дополненные Нестеровым, которые постоянно пересматриваются Американской ревматологической ассоциацией.
Диагностические критерии Киселя-Джонса-Нестерова подразделяются на основные и дополнительные.
1) Основные критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки;
- ревматический анамнез – это указание на хронологическую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или ОРЗ, наличие больных ревматизмом в семье, соседей по парте в школе или по рабочему столу на производстве;
- доказательство ex juvantibus – эффект лечения антиревматическими препаратами, бесспорное улучшение течения болезни под влиянием 3-5-дневного пробного курса.
2) Дополнительные проявления:
Их подразделяют на общие:
- лихорадка;
-адинамия;
- быстрая утомляемость, раздражительность;
- слабость;
- бледность кожных покровов;
- вазомоторная лабильность;
- потливость;
- абдоминальный синдром;
- тахикардия;
- артралгия без артрита;
- миалгия;
- поражение глаз;
- поражение других органов и систем.
ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ОРЛ является комплексным и складывается из:
- этиотропной (антимикробной) терапии;
- патогенетической (противовоспалительной) терапии;
- симптоматической терапии;
- реабилитационных мероприятий.
Для всех пациентов с ОРЛ показана:
- госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 недель болезни;
- включение в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела);
- ограничение поваренной соли.
Этиотропная (противомикробная) терапия, которая направлена на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется с применением препаратов пенициллинового ряда (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы пенициллина (бензатин бензилпенициллин). Если препараты пенициллина являются непереносимыми, показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, эритромицин) или линкозамидов (линкомицин, клиндамицин).
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ состоит в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У детей преимущественно применяют преднизолон (метилпреднизолон), особенно в том случае, если выражен кардит или при полисерозитах. Препаратом выбора у подростков и у взрослых является НПВП диклофенак-натрий, суточная доза которого должна составлять 100–150 мг, срок назначения данного препарата – 2 мес.
Принимая во внимание специфические особенности воздействия ГК на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у пациентов с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих препаратов:
1) аспартат калия и магния – 3–6 таблеток в сутки в течение 1 мес;
2) инозин 0,6–1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес;
3) нандролон 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс.
Общепризнанным является то, что при хорее, которая протекает без других симптомов ОРЛ, применение ГК и НПВП практически не эффективно. Показано в большей степени назначение психотропных препаратов, а именно: нейролептиков (аминазин 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам 0,006–0,01 г/сут). В случае выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин 0,6 г/сут).
ГЛАВА 5 ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.
Основными целями первичной профилактики являются следующие:
1) Проведение мероприятий, которые направлены на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей подросткового организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К таковым мероприятия относятся:
- раннее закаливание;
- полноценное витаминизированное питание;
- максимальное использование свежего воздуха;
- рациональная физкультура и спорт;
- борьба со скученностью в жилищах, школах, училищах, вузах;
- проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования подростковых коллективов.
2) Проведение своевременного и эффективного лечения острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.
С учетом мирового клинического опыта были разработаны и адаптированы рекомендации по диагностике и рациональной терапии БГСА-тонзиллитов.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, которые перенесли ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин пенициллина). Препарат требуется вводить глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела > 27 кг – 1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым – 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.
Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) устанавливается индивидуально и в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема РЛ на современном этапе по-прежнему сохраняет общемедицинское значение. Распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы.
Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.
На современном этапе возлагают большие надежды на внедрение вакцины, содержащей части антигена М-протеинов стрептококков, не вступающих в перекрёстные реакции с антигенами тканей сердца человека.
1. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: проблемы дифференциального диагноза / С. Б. Белов // Болезни сердца и сосудов. – 2006. – Т. 1. - № 1. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://old.consilium-medicum.com/media/bss/06_01/34.shtml.
2. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: серьезная проблема / Б. С. Белов // Кардиогазета. – 2012. - № 3. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/cardio/cardio-03-2012/ostraya_revmaticheskaya_likhoradka_sereznaya_problema/.
3. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: состояние проблемы в начале XXI века / Б. С. Белов // Consilium Medicum. – 2007. - № 11. – С. 109-114.
4. Диагностика сердечно-сосудистой системы / Под ред. И. В. Маева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. – 183 с.
5. Зборовская, И. А. Ревматические заболевания в практике врача. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 672 с.
6. Кузьмина, Н. Н. Ревматическая лихорадка: полувековой опыт изучения проблемы. Размышления невролога / Н. Н. Кузьмина, Л. Г. Медынцева, Б. С. Белов // Научно-практическая ревматология. – 2017. - № 55(2). – С. 125-127.
7. Мисюк, М. Н. Основы медицинских знаний / М. Н. Мисюк. — М.: Юрайт, 2011. — 427 с.
8. Насонова, В. А. Класификация и номенклатура ревматической лихорадки / В. А. Насонова, Н. Н. Кузьменко, Б. С. Белов // Научно-практическая ревматология. – 2004. - № 2. – С. 48-51.
9. Окороков, Л. Н. Диагностика внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний / Л. Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2005. – 576 с.
10. Ревматическая болезни [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://wiki.103.by/view/revmaticheskaja_lihoradka_revmatizm/.
11. Ревматическая лихорадка / Д. В. Черкашин [и др.] // Клиническая медицина. – 2013. - № 7. – С. 3-12.
12. Туребаев, М. Н. Современные способы лечения ревматизма / М. Н. Турунбаева [и др.] // Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2008. - № 1(17). – С. 93-98.
