Гематологические паранеопластические синдромы. Тактика врача общей практики при анемии, синдроме ускоренного СОЭ

Паранеопластические синдромы - это синдромы, вызываемые новообразованиями, вдали от первичной опухоли и её метастазов.

Паранеопластические синдромы могут быть вследствие: 

1) продукции опухолью различных веществ. 

2) поглощения опухолью необходимых организму веществ. 

3) развития противоопухолевого иммунного ответа, который становится чрезмерным и переходит в синдром. 

Опухоли могут выделять некоторые гормоны, некоторые факторы роста и цитокины (например, ИЛ-1 и ФНО), антитела (например, при синдроме Ламбера-Итона). Много паранеопластических синдромов, особенно иммунной природы, не проходят после лечения опухоли. Паранеопластический синдром может быть первым проявлением опухоли и их знание лежит в основе ранней диагностики новообразований. При опухолях, которые секретируют белковые вещества, можно проводить контроль за лечением опухолью по их уровню. В некоторых случаях, когда опухоль некурабельна, можно снять паранеопластический синдром и его осложнения.

Виды паранеопластических синдромов: 

• эндокринопатии;

• гематологические;

• желудочно-кишечные;

• почечные;

• кожные; 

• неврологические;

• прочие [1].

Общая характеристика ПНС

По своей сущности анемии являются симптомом многих состояний, и основной контингент лиц, страдающих анемиями, наблюдается в поликлинике.

Для предупреждения развития анемического синдрома, лицам, входящим в группу риска: 

• женщины в период кормления и лактации, страдающие гиперменорреей; 

• больные различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта; 

• люди, часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями; 

• люди, имеющие различные очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит и др.) 

 должны принимать в малых дозах препараты железа, употреблять пищу, богатую белками, витаминами, железом и другими микроэлементами [5].

Первоначальным этапом является определение патогенетического варианта анемии, т. е. выявление основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае.

Основными патогенетическими вариантами анемии являются:

• железодефицитные (наиболее часто встречающиеся);

• сидероахрестические (железонасыщенные);

• железоперераспределительные;

• В12-дефицитные;

• фолиеводефицитные;

• гемолитические;

• анемии при костномозговой недостаточности;

• анемии при уменьшении объема циркулирующей крови;

• анемии смешанных механизмов развития.

Следующим этапом является выявление патологического процесса, лежащего в основе развития анемического синдрома, т. е. причины анемии у конкретного больного. Для этого клиника должна быть оснащена оборудованием для проведения комплекса рутинных лабораторно-инструментальных исследований, который включает:

• общий анализ крови (количество эритроцитов, ретикулоцитов), маркеры анемии (содержание железа в сыворотке, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки, фолаты, витамин В12); 

• обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); 

• исследование костного мозга (при наличии гематомы). 

В дифференциальной диагностике при ускоренной СОЭ необходимо иметь в виду следующие группы заболеваний (особенно, если клиника заболеваний неопределенна или даже отсутствует):

1) инфекции (бактериальные, вирусные), различные воспалительные и нагноительные процессы с интоксикацией (легочные, мочеполовые), травмы;

2) иммунные заболевания и состояния: системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, системный склероз, ревматоидный артрит), системные васкулиты (височный артериит и др.), иммунодефициты;

3) злокачественные заболевания: крови (лейкоз, лимфома, миелома), легкого, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта и др.;

4) другие заболевания и состояния: заболевания почек и печени (нефротический синдром, пиело- и гломерулонефрит, гепатит и др.), анемии, некрозы (инфаркты сердца, легких, мозга), эндокринная патология (тиреоидиты, тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет).

Дифференциацию проводят в 1-ю очередь между первыми тремя группами: инфекции, иммунные заболевания и состояния, злокачественные заболевания. Из этих 3-х групп повышение СОЭ чаще всего сопровождает инфекционные процессы.

И если в анамнезе имела место лихорадка с ознобами, это предполагает существование инфекции. При этом необходимо помнить, что у пациентов старше 70 лет температура часто ниже примерно на 1 градус (снижен основной обмен), поэтому температуру 36,6-36,8°С у них следует считать повышенной, особенно при наличии познабливания. И поскольку источником инфекции служат дыхательные пути или мочеполовой тракт, необходимо пациента, соответственно, расспросить и наметить необходимые обследования в этом направлении. Теоретически, зная наиболее частые причины ускорения СОЭ (инфекции, иммунные и злокачественные заболевания), у некоторых врачей возникает соблазн до выяснения истинной причины ускорения СОЭ назначить так называемую терапию ex juvantibus, т.е. проверка пробным лечением предполагаемого диагноза. В таких случаях вначале назначают антибиотики широкого спектра действия, и если они не помогают, дают глюкокортикостероиды.