Медицинская психология

Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов.

Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии.

А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". Такой подход свидетельствует о сложном взаимоотношении потребностей и мотивов, признание иерархического построения мотивов.

Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью - происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив, который и придает поведению определенный смысл.

Агнозия – дефект восприятия, заключающийся в расстройстве процессов узнавания. Агнозия проявляется при сохранной или сниженной элементарной чувствительности и при сохранном сознании. Основным симптомом агнозии является невозможность узнать предмет или явление, образ которого содержится в предыдущем опыте и ранее этот предмет или явление узнавался пациентом.

Главным физиологическим симптомом является сохранение общей либо специфической чувствительности, благодаря которой ранее (до определённого события, например, травмы) процесс восприятия и узнавания функционировал. Для каждого типа агнозии выделяется своя симптоматика. Зрительная агнозия – это тип агнозии, при котором пациент при сохранной остроте зрения не может узнать (назвать) сам предмет. Обследуемый при сохранной речи и мышлении не в состоянии охватить целостную картину – объяснить назначение данного предмета в рамках ситуации и связать его с другими предметами. В данном типе выделяют следующие подтипы: Пациент замечает несущественные детали объекта, но выделить его существенные признаки и назначение не в состоянии (предметная агнозия). Прозопагнозия – неузнавание знакомого лица при сохранённом предметном узнавании. Больные характеризуют лицо, но не могут определить, кому оно принадлежит. (Иногда не узнают себя в зеркале.) 

Процесс восприятия зависит от того, какие мотивы побуждают и направляют деятельность испытуемых. Одновременно выявляются различия в перцептивной деятельности здоровых и больных людей. О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании больных с лобным синдромом. У этих больных выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение отличается аспонтанностью. Такие лица с трудом узнают предметные, силуэтные, нарисованные пунктиром или затушеванные рисунки. Они не могут передавать смысл картин, изображающих последовательные события.

Пациенты с болезнью Пика (при атрофическом поражении мозга) не в состоянии объединять предъявляемые им предметы в одно целое. Аналогичные нарушения наблюдаются и у больных с прогрессивным параличом (при поражении лобных долей). Такие больные не могут распределить правильно серию сюжетных картинок и ограничиваются лишь описанием отдельных их фрагментов. Приведенные примеры показывают, что существенную роль в гностических нарушениях у этих лиц играют нарушение подконтрольности, невозможность сличения своих действий с предлагаемым результатом.

В основе истощаемости психических процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, выраженное в охранительном торможении, которое носит функциональный характер. Такое функциональное состояние коры головного мозга является преходящим, но приводит к временному ослаблению работоспособности человека вообще и умственной работоспособности в частности.

Ряд клинических симптомов, которые выгладят как нарушения отдельных психических функций, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушенной работоспособности. Так, когда больные жалуются, что забывают прочитанное или забывают выполнить поручение, это выглядит как нарушение памяти, а когда отмечают, что малозначительные факты (например, разговор соседей) мешают им работать - как "распыление" внимания. Однако, согласно мнению Б. В. Зейгарник, все эти симптомы являются проявлением одного нарушения: чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.

В олигофреническнй симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.

Олигофрения (врождённое слабоумие) – это стойкое непрогредиентное заболевание, обусловленное дизонтогенией головного мозга и проявляющееся в интеллектуальной недостаточности, затрудняющей социальную адаптацию. Характерным признаком олигофренического синдрома является недоразвитие всей познавательной деятельности и особенно мышления.

Когнитивная сфера. Восприятие характеризуется замедленным темпом и сужением объёма. Восприятие целостного образа нарушено вследствие дискретной перцепции отдельных частей наблюдаемого объекта или прослушанного текста, смысл которого полностью не улавливается. Особенно страдает наиболее сложный уровень восприятия, связанный с дифференциацией перцептивной информации, это обнаруживается тогда, когда больные путают графически сходные образы, буквы, цифры, сходные по звучанию звуки, слова. Отмечаются нарушения восприятия пространства и времени.

Локализация высших психических функций (ВПФ) – кардинальная проблема соотношения мозга и психических процессов, разрабатываемая рядом научных дисциплин: нейрофизиологией, нейроанатомией, нейропсихологией и др.

История изучения локализации ВПФ восходит к античности - трудам Гиппократа, Галена и др.

Гиппократ: нарушение поведения у больных имеет в своей основе психологические причины. Мозг – орган контролирующий поведение человека.

Аристотель: центр восприятия и мышление должны быть связаны с сердцем человека. Гиппократ обнаружил желудочковую систему в мозге и предположил, что желудочки являются вместилищем психики человека. (4 жидкости).

Галль: (1810 г.) узкий локализационизм. Идея неоднородности мозга.

По этим вопросам сформировались две школы с противоположными учениями.

К сожалению, ни одно из рассмотренных направлений исследования не позволяло выявить подлинные механизмы психической деятельности человека. Для решения этой задачи необходимо было пересмотреть методологическую основу изучения взаимосвязи психических функций и мозга. Итогом стало появление теории системной динамической локализации психических функций А. Р. Лурия.

Данная концепция основана на понимании психических явлений как системных качеств физиологических функций. Основополагающим является принцип динамической организации психических функций, сформулированный И. П. Павловым и развитый А. Р. Лурия и Л. С. Выготским. И. П. Павлов выделил в коре больших полушарий "ядерные зоны анализаторов" и "рассеянную периферию" и совместно с А. А. Ухтомским сформулировал принцип динамической локализации функций как сложного взаимодействия возбудительного и тормозного процессов на различных элементах системы анализатора, благодаря чему создается ответная деятельность организма /30/. Причем А. А. Ухтомский придавал большое значение временным показателям работы разных элементов, входящих в динамическую систему. 

Для диагностики очаговых поражений коры головного мозга большое значение имеет исследование слухомоторных координации, т.е. простейших двигательных актов, которые афферентируются со слуха, имеют четкую серийную организацию и представляют развернутые во времени «двигательные мелодии». Опыты включают две серии проб: а) исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и музыкальных мелодий, б) исследование восприятия ритмических структур.

Опыты позволяют выявлять сенсорную афазию - нарушение звуковой (трудности различения звуков речи, трудности произношения, трудности анализа звукового состава слов и письма) и смысловой сторон речи.

В нейропсихологическом исследовании необходимо учитывать следующие симптомы нарушений слухового гнозиса и слухомоторных координаций:

- нарушение восприятия ритмических структур, нарушение воспроизведения ритмов по образцу и по словесной инструкции; - затруднения в повторении ритмических структур (особенно, предъявленных в быстром темпе); - трудности восприятия и дифференциации мелодии; - трудности произношения; - дефект слухового анализа, нарушения в дифференцировании звуков речи (трудности различения звуков речи); - нарушение фонематического кода (анализ и синтез речевых звуков); - нарушение фонематического слуха (литеральные парафазии, типа «колос — голос», вербальные парафазии, типа «колос — колхоз»); - нарушения фонации (голосового воспроизведения) предъявляемых тонов; - двигательные персеверации при пропевании.

При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованости.

Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы - в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего - в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего - в 2 балла, невозможность преодолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений - в 1 балл, полное отсутствие активных движений - 0 баллов.

Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Барре). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре).

Исследование осязательных функций располагает целой серией приемов, часть из которых направлена на изучение наиболее элементарных индикаторов — остроты кожной чувствительности (болевой, тепловой и тактильной), в то время как другая часть обеспечивает изучение более сложных форм различительной осязательной чувствительности, которую Хэд (1920) в свое время обозначил как «эпикритическую». Во всех этих случаях исследующий пытается насколько возможно исключить участие аппарата мышечно-суставной и зрительной рецепции больного, поэтому все исследования проводятся, как правило, на неподвижной конечности больного и при исключении его зрения.

Исследование кожной чувствительности начинается с изучения наиболее элементарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Для этих целей обычно применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувствительности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся прикосновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Снижение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов противоположного полушария или соответствующих проводящих путей.

1. Заучивание 10 слов (А.Р. Лурия).  

2. Механическая память на числа (А.П. Нечаев, 1922 г., модифицированный метод). 

3. Смысловая память (К. Бюлер, 1907 г., модифицированный метод). 

Программа предназначена для автоматизации рутинных операций  проведения обследования, регистрации ответов, обработки результатов, расчета  диагностических показателей. 

Успешность запоминания определяется рядом факторов. Ведущими  из  них являются: установка субъекта на необходимость запомнить материал, применяемые им способы организации материала для запоминания, степень осмысленной связи, заложенной  в самом материале, и объем материала.  При  запоминании стимулов, образующих некоторый ряд, наблюдается  позиционная  зависимость. 

Исследование речевых функций представляет собой очень важную часть изучения больных с нарушением высших корковых функций. Это обусловлено тем, что огромная часть высших психических функций человека формируется и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы, а также той значительной ролью, которую играет речь в общении людей между собой и в процессах мышления. Поэтому если до сих пор мы разбирали методики исследования тех операций больного, в которых речь играла лишь дополнительную роль, то в данном разделе предметом исследования становится состояние самих речевых функций.

Исследование речевых процессов можно вести в двух основных аспектах. С одной стороны, изучающий речевые функции имеет дело либо с рецептивной (импрессивной), либо с моторной (экспрессивной) речью и описывает те нарушения, которые возникают в каждой из них. С другой стороны, он всегда имеет дело с различными уровнями нарушения речевых процессов, неодинаковых по сложности. Как показали последние исследования Л. А. Чистович, элементарным уровнем восприятия звуков речи является уровень простого акустического узнавания (который может быть выявлен в простейшей имитации звуков), в то время как более сложный уровень восприятия звука связан с отнесением их к определенной категории, что требует совершенно иные приемы исследования. Эти два аспекта, которые сохраняются в каждом исследовании речи, следует рассмотреть отдельно.

Попытка упорядочить информацию, накопленную в области экспериментально-психологических теорий и исследований интеллекта, принадлежит М.А. Холодной. Ею были выделены восемь основных подходов, для каждого из которых характерна определенная концептуальная линия в трактовке природы интеллекта:

Социокультурный – интеллект рассматривается как результат процесса социализации и влияния культуры в целом (Дж. Брунер; М. Коул и С. Скрибнер; Л. Леви-Брюль; А.Р. Лурия; Л.С. Выготский и др.).

Генетический – интеллект определяется как следствие усложняющейся адаптации к требованиям окружающей среды в естественных условиях взаимодействия человека с окружающим миром (У.Р. Чарлсворз; Ж. Пиаже).

Процессуально-деятельностный – интеллект рассматривается как особая форма человеческой деятельности (С.Л. Рубинштейн; А.В. Брушлинский; Л.А. Венгер; Н.Ф. Талызина; О.К. Тихомиров; К.А. Абульханова-Славская и др.).

Образовательный – интеллект как продукт целенаправленного обучения (А. Стаатс; К. Фишер; Р. Фейерштейн; Н.А. Менчинская; З.И. Калмыкова; Г.А. Берулава и др.).

Информационный – интеллект определяется как совокупность элементарных процессов переработки информации (Х. Айзенк; Э. Хант; Р. Штернберг и др.).

Феноменологический – интеллект как особая форма содержания сознания (В. Келер; К. Дункер; Р. Мейли, М. Вертгеймер; Р. Глезер; Дж. Кэмпион и др.).