Соматоформные расстройства. Особенности диагностики и принципы лечения

Все более пополняемые клинические данные свидетельствуют, что изменения в психической сфере могут вызывать телесные (в том числе и патологические) изменения, тем самым определяя развитие так называемых психосоматических заболеваний.

Данная проблема довольно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения. Соматические симптомы и связанные с ними расстройства - это группа психических расстройств, которые характеризуются соматическими симптомами или болезненным беспокойством по поводу своего состояния.

Среди них особенно спорной и мало разработанной общемедицинской и психиатрической проблемой является проблема соматоформных расстройств. Взгляды врачей на данную проблему очень противоречивые, а зачастую даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.

Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний предлагается в качестве главных задач здравоохранения. Сдвиги, которые происходят в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования соматоформных расстройств. Они определяются смещением акцента с «большой» на «малую» психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии. Также можно сказать, что появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием соматизированных психических нарушений. Наконец, необходимость исследования соматоформных расстройств обусловливается экономическими интересами - целесообразность дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.

Соматоформные расстройства – группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых являются многочисленные признаки соматических заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями.

 Традиционно эти состояния рассматривались как проявления истерии (синдром Брике, описан в 1850-е годы); многие пациенты действительно склонны к истерической демонстрации своего страдания, необъяснимого с медицинской точки зрения, с целью (часто неосознанной) привлечения внимания окружающих. В середине ХХ века, на пике популярности психодинамической медицины, был предложен термин «соматизационное» расстройство. Он предполагал телесный недуг как проявление вытесненного в «подсознательное» невроза. Этот термин до некоторой степени был эквивалентом «конверсионного» расстройства, предложенного Фрейдом. «Соматизационное» расстройство» стало одним из ключевых положений нозологической систематики психических расстройств.

Термин – «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» относится ко всем рецидивирующим и причиняющим беспокойство телесным симптомам, которые нельзя объяснить объективно подтвержденным соматическим заболеванием. Необъяснимые физические симптомы могут вызывать некоторые трудности, однако, иногда они могут приводить к психологическим проблемам, нарушению функционирования и обращению за медицинской помощью.

Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При соматоформных расстройствах полиморфные вегетативные проявления (тахикардия, лабильность артериального давления, преходящие гипер- или гипотензия, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, психогенная одышка, гипергидроз, мышечный тремор, шейно-плечевые синдромы, обусловленные повышением мышечного тонуса), возникающие в результате стресса, непосредственно отражают изменения вегетативно-гуморального регулирования и обычно сочетаются с преходящими болями и невротическими явлениями. Указанные симптомы тесно связаны с высоким уровнем тревоги и могут рассматриваться как ее физиологические корреляты. Психофизиологические соотношения при этом характеризуются снижением порога фрустрации. Обычно в этих случаях диагностируется вегето-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония, что не отражает сущность проблемы, не приближает врача к пониманию причин расстройства и к выбору адекватной терапии.

Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются: повторяющиеся соматические жалобы, многократное обращение к врачам разных специальностей, стремление к проведению различных обследований, появление жалоб в возрасте до 30 лет, длительность заболевания не менее двух лет, отсутствие органической основы болезни, наличие в анамнезе стрессорного фактора.

Диагностический процесс охватывает: поведение тела (характер и специфика физического напряжения, дыхания, вегетативных реакций пациента), поведение перцепции (характер и специфика перцепции времени и пространства пациентом, его способность тормозить перцепцию), апперцептивное поведение (характер и содержание означивающего и дискурсивного поведения пациента, его способность к тормозному поведению), речевое поведение (характер и содержание речевого поведения пациента по направлениям — прогнозирование, объяснение, требование) и социальное поведение пациента (включает в себя оценку характера и специфики ролевых и иерархических отношений пациента, а также его способность ощущать свою социальную непохожесть).

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определённых инициирующих агентов (как «внешних», так и «внутренних» стимулов), и воспроизводящий ряд последовательных действий, характеризующихся как «симптом».

Терапия больных соматоформными расстройствами предполагает единый терапевтический и профилактический подход. Лечение должно носить комплексный характер и воздействовать на патогенетические механизмы развития, на психические, неврологические и соматические расстройства, на стимуляцию личностных, психологических ресурсов больных. Чтобы лечение было успешным, врач и пациент должны объединиться в достижении цели. Но зачастую добиться такого психотерапевтического альянса сложно, так как людям с соматоформным расстройством крайне тяжело принять мысль о психологической природе своих соматических ощущений. В связи с этим первым этапом терапии является демонстрация пациенту связи между его эмоциональными переживаниями и имеющимися соматическими симптомами, а также коррекция внутренней картины болезни и мотивация на психотерапевтическое лечение.

Начало фармакотерапии при соматоформных расстройствах возможно только при уверенности в отсутствии реального соматического заболевания, что подтверждается данными от специалистов, подробно обследовавших пациента. Наиболее широко при лечении невротических соматоформных расстройств используются транквилизаторы и антидепрессанты. А также препараты растительного происхождения, так как они имеют большие перспективы в лечении соматоформных расстройств, из-за их влияния не только на психические симптомы, но и на соматические, что облегчает состояние пациента. Однако, большинство специалистов сходятся в том, что эмпирическая основа для фармакотерапии довольно слабая, однако, при определённых условиях препараты всё же назначают.

При соматоформных расстройствах наблюдаются физические болезненные симптомы, которые напоминают соматическое заболевание. Они не образуют никакой целостной картины известного органического заболевания. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов вместе с постоянными требованиями медицинских обследований.

Выраженный клинический патоморфоз соматоформных расстройств, значительное расширение их классификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики. А также создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов. Соматические расстройства являются оберегающими явлениями, которые  как бы ограждают организм от углубления психических нарушений — перехода на более тяжёлый уровень расстройства. Своевременное выявление и корректная диагностика соматоформных расстройств имеет огромное значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания. Как говорилось ранее, соматоформные расстройства выделяются среди других заболеваний в отношении их значимости для личности и затрат на медицинское обслуживание.

В связи с этим целесообразна интеграция системы психотерапевтической помощи в лечебно-профилактические структуры, открытие психосоматических отделений в структуре больниц. Стоит подчеркнуть важную роль повышения уровня знаний врачей общемедицинской сети. Для врачей общей практики должно быть предусмотрено преподавание основ медицинской этики, деонтологии и психотерапии, для врачей-психотерапевтов - углублённая профессиональная подготовка. Также актуальна разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.

С целью профилактики соматоформных расстройств важно:

• осознавать, что ведущую роль в психотравмирующих обстоятельствах жизни играют реакции личности;

• работать над стресс-поведением (развивать конструктивные копинги, прорабатывать иррациональные механизмы психологической защиты).