Правовое регулирование оказания платных услуг в здравоохранении

Процесс зарождения и развития института обязательств по оказанию услуг берет свое начало еще в римском праве. Выделялись договоры locatio conductio operarum (наем услуг), имеющий содержанием выполнение именно отдельных услуг по указанию нанявшего, и locatio conductio operis (наем работы или подряд), имеющий целью предоставление подрядчиком готового результата работы. В отечественной правовой системе, как справедливо отмечает Д. И. Степанов, до 19 века изучение обязательств об оказании услуг не было подвержено влиянию римской частноправовой традиции в той мере, как это имело место в западной культуре [1, с. 91].  Основные научные направления в теории гражданского права по вопросу выделения договоров об оказании услуг сформировались в семидесятые годы 20-го века. Суть дискуссии состояла в делении гражданско-правовых договоров и обязательств на отдельные группы путем разграничения договоров на оказание услуг и договоров на выполнение работ. Группа авторов в лице И. Л. Брауде, М. К. Александрова-Дольника, полагали, что услуги являются предметом договора подряда, как работа и результат работы [2, с. 63]. Ученые второй группы признавали подряд разновидностью договора услуг. Вслед за Ю. Х. Калмыковым началось бурное развитие учения о так называемых договорах обслуживания [3, с. 116]. В свою очередь, А. Ю. Кабалкин отрицал возможность существования правовой категории договоров по оказанию услуг [4, с. 91]. Принципиально иную позицию занимали О. С. Иоффе [5, с. 24], О. А. Красавчиков [5, с. 42]., Е. Д. Шешенин [5, с. 63], которые выделяли обязательства об оказании услуг в отдельную группу обязательств. Гражданские кодексы РСФСР 1922, 1964 гг. не содержали норм об оказании услуг. Вместе с тем согласимся с тезисом о том, что в юридическом построении конструкций обязательственного правоотношения следует учитывать присутствие признаков объекта — услуги, отличающих ее от иных объектов, а она (услуга), как и любой объект гражданского права, обладает определенными квалифицирующими признаками А. В. Тихомиров выделяет следующие характеристики услуги [7, с. 55]: неосязаемость или нематериальный характер услуги; неразрывность производства и потребления услуги; неоднородность или изменчивость; неспособность услуг к хранению. Услуга не носит овеществленный характер, что позволяет говорить о ее нематериальном характере. Наравне с другими материальными объектами услуга не поддается изучению, невозможно заранее предугадать исход услуги, оценить услугу с точки зрения применимости или неприменимости к индивидуально-определенному объекту. Услугу невозможно как книгу посмотреть, потрогать, изучить содержание, оценить качество полиграфии. Однако полезный эффект услуги не существует отдельно от процесса его производства, а процесс производства и потребления во времени совпадают. Тем не менее, последствия потребления услуги могут иметь материальный и долговременный характер. Например, ощущается боль после продолжительной болезни; лицо, получившее направленное лечение, выздоравливает. Эффект от потребления услуг зависит не только от условий ее производства, но и от условий ее потребления. Полезный эффект услуги — это результат совместных усилий ее производителя и потребителя. Врачу высшей категории невозможно провести надлежащее лечение пациента при отказе выполнять предписания врача. В связи с чем, представляется правомерным выделение нематериального характера услуги в качестве главного характеризующего признака. В свою очередь, А. А. Сироткина указывает на то, что «услуга является материальным благом, поскольку создает полезный эффект материального характера», правда отмечая тот факт, что эффект материальный носит не овеществленный характер [8, с. 11]. Создание эффекта материального характера, полагаем, является последствием надлежащего оказания услуг, результатом восприятия, и не может относиться к характеризующим признакам. Применительно к услугам медицинским не всегда представляется возможным говорить о полезном эффекте материального характера, несмотря на то, что услуга всегда направлена на положительный результат, это не всегда достижимо. Результат услуги имеет большое значение для самого пациента, но не всегда может гарантироваться исполнителем услуги. Каждый гражданин в силу своих специфических особенностей, как физического, так и духовного характера воспринимает оказание услуг индивидуально, что ведет к достижению различных результатов. Достижение эффекта от услуги возможно лишь лицом, которому она была оказана, в связи с чем, передача эффекта другому лицу не возможна. Возникновение и оказание услуги имеет место только при существовании лица, получающего такую услугу (адресата услуги).

Отличительной чертой белорусского здравоохранения являются гарантии получения установленного объема бесплатной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения всем слоям населения. В стране внедрены 6 социальных стандартов в области здравоохранения, все они выполняются: норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя; норматив обеспеченности врачами первичного звена; норматив обеспеченности больничными койками; норматив обеспеченности аптеками; норматив обеспеченности бригадами скорой медицинской помощи; норматив обеспеченности автотранспортом [3]. На основе государственных минимальных социальных стандартов в административно-территориальных единицах Республики Беларусь разрабатываются территориальные программы государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием граждан (территориальные планы). Их основой является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, определяемый ежегодно Министерством здравоохранения Республики Беларусь [3]. Таким образом, с правовой точки зрения, мы можем говорить о необходимости использования государственных регуляторов в обеспечении финансовой доступности медицинской помощи, которыми являются государственные минимальные стандарты. Но не в коей мере на законодательном уровне нельзя финансовую доступность подменять бесплатностью медицинской помощи. У пациента должен быть гарантированный на уровне законодательства выбор качественной медицинской помощи исходя из его индивидуальной финансовой обеспеченности.  В контексте инновационного социально-экономического развития общества проблема демографической безопасности Республики Беларусь не теряет своей актуальности. Современное состояние медицины позволяет лицам, которые не имеют возможности естественным путем зачать и (или) родить ребенка, на договорной основе прибегнуть к методам вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ). Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 341-З «О вспомогательных репродуктивных технологиях» (далее – Закон о ВРТ) не регламентирует условия договора оказания медицинских услуг по применению ВРТ, что предопределяет применение к его содержанию норм о договоре оказания медицинских услуг, а также общих правил о договорах и сделках. Условие о предмете является существенным для любого вида договора; если стороны не пришли к соглашению в отношении предмета договора, он считается незаключенным. В Законе о ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии относятся к методам оказания медицинской помощи, которые в ст. 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993г. № 2425-XII «О здравоохранении» определены как комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство либо комплекс медицинских вмешательств, а также иные действия, выполняемые при оказании медицинской помощи. Таким образом, понятие медицинской помощи является более широким по отношению к медицинским услугам. При применении ВРТ целью медицинской помощи является преодоление бесплодия у пациента (пациентов). Конкретный метод ВРТ является способом достижения данной цели, т.е. частью медицинской помощи. Ввиду этого полагаем, что применение ВРТ необходимо рассматривать как медицинскую услугу, и, соответственно, предметом договора оказания услуг по применению вспомогательных репродуктивных технологий будет выступать применение определенного вида ВРТ. Существенными условиями договора являются также условия, которые названы в законодательстве как существенные, необходимые или обязательные для договоров данного вида (п. 2 ст. 402 Гражданского кодекса Республики Беларусь). Согласно п. 4 Положения о порядке оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10 февраля 2009 г. № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения», договор, заключаемый с государственным учреждением здравоохранения при оказании услуг по акушерству и гинекологии (в т.ч. на применение криоконсервации и хранения сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов, искусственной инсеминации, экстракорпорального оплодотворения), должен содержать в качестве обязательного условие об объеме и стоимости медицинских услуг.

Развитие системы здравоохранения является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики. Вопросы оказания медицинских услуг сами по себе и проблемы ответственности за дефекты оказания медицинских услуг в современной науке достаточно востребованы. Многие ученые: юристы, врачи, экономисты, посвящают им свои работы, касающиеся разнообразных аспектов указанной темы. Любое исследование должно начинаться с анализа нормативно-правового регулирования общественных отношений и понятийного аппарата в рассматриваемой области, который неизбежно приводит нас к первой проблеме, которая заключается в разграничении понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги». В нормативных правовых актах в системе законодательства используются такие понятия, как «медицинская помощь» и «медицинские услуги», при этом нередко авторами научных публикаций осуществляется неправильное их применение, смешение и даже отождествление [6].  Таким образом, следует скорее говорить о правах потребителей на качество, на безопасность, на информацию об исполнителе, на оказание медицинских услуг в установленный договором срок и прочих, и представляется возможным сделать вывод о том, что защита прав потребителей может иметь место только при оказании медицинской помощи в форме медицинских услуг, а не медицинской помощи в целом. Законодательное определение медицинской услуги позволяет выделить три признака, отражающих ее специфику объекта гражданских правоотношений. Первый признак: медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство. Вторым признаком медицинской услуги выступает ее направленность: выявление болезни или патологического состояния, определение диагноза и его этиологии; облегчение, снятие или устранение причин, симптомов и проявлений заболевания, восстановление работоспособности. Третий признак, который мы обнаруживаем в нормативном определении, – наличие самостоятельного законченного значения. Что понимается под данной формулировкой – достижение положительного результата лечения или же выполнение в полном объеме медицинского вмешательства в человеческий организм, законодатель не раскрывает, что приводит к неопределенности на практике. Ответ на поставленный вопрос необходимо искать в общей теории услуги объекта. Преобладающим является мнение, что при оказании услуг, большее значение имеет сам процесс какой-либо деятельности, а не ее конечный результат. Таким образом, под наличием самостоятельного законченного значения необходимо понимать выполнение исполнителем медицинской процедуры в полном объеме в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Медицинская услуга представляет собой профессиональную деятельность. Данный признак обусловлен особой значимостью объекта воздействия услуги – организма человека. Индивидуальный характер услуги проявляется в персонификации деятельности исполнителя, по отношению к каждому отдельному пациенту. Как мы уже ранее отмечали, полнота выполнения медицинской услуги определяется исходя из завершенности произведенных процедур. Из этого вытекает следующий признак – отсутствие гарантированного результата услуги. Механизмы выздоровления пациента, представляет собой сложный процесс, итог которого зачастую зависит от множества факторов – это и профессиональные знания, и навыки врача, и качество применяемых медикаментов. Во многом последствия зависят и от действий самого пациента: полноты сообщенной им информации при назначении лечения, выполнений медицинских рекомендаций. Свою сложность вносит обстоятельства, о которых, ни врач, ни пациент не могут предполагать. К ним можно отнести, к примеру, нетипичные реакции организма на препараты, скрытые болезни. Таким образом, при оказании услуги медицинский работник может только предполагать достижение положительного результата. Как и все услуги, медицинские услуги характеризуются неосязаемостью [4]. Можно сделать вывод, что признаками медицинской услуги являются:

- содержанием услуги выступает медицинское вмешательство

- цель – поддержание и восстановление здоровья человека;

- оказание медицинской услуги считается оконченным, при выполнении в полном объеме стандарта оказании помощи, в рамках которого она осуществляется;