ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ПОНЯТИЕ О ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ
1.1 Центральный и периферический компоненты болевого синдрома
1.2 Болевая чувствительность внутренних органов
1.3 Истинная и отраженная боль
ГЛАВА 2 ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ВВЕДЕНИЕ
Висцеральная боль – самая частая форма боли, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Висцеральную боль считают вариантом соматической боли, однако механизмы соматической и висцеральной боли имеют как сходства, так и различия [6].
Висцеральная боль является признаком многих заболеваний, но клинических исследований и экспертов в этой области очень мало. Из-за вовлечения вегетативной нервной системы и наличия отраженной боли клиника висцеральной боли часто изменчива. Висцеральная боль часто трудно диагностируется. Врачи разных специальностей имеют разный подход к лечению висцеральной боли. Поэтому менеджмент висцеральной боли остается неудовлетворительным [4]. Точные механизмы висцеральной боли отличаются по органам и по системам органов, но имеются два общих принципа всех видов висцеральной боли [4].
Первый принцип – неврологические механизмы висцеральной боли отличаются от механизмов соматической боли, поэтому те исследования, которые затрагивают соматическую боль, не обязательно могут экстраполироваться к висцеральной боли.
Второй принцип – нейропсихологические аспекты висцеральной боли отличаются от таковых соматической боли.
Изучением особенностей висцеральной боли занимались такие ученые как: Батрак Г.Е. 1; Вейн А.М. 3, Гольдшейдер А. 4 Дионесов С.М. 6, Лиманский Ю.П. 14-16, Анохина П.К. 19 и др.
Объект исследования – висцеральная боль
Предмет исследования – механизмы висцеральной боли различной локализации.
Целью исследования является изучение механизмов висцеральной боли различной локализации.
Задачи:
1. Дать характеристику понятия «висцеральная боль».
2. Изучить механизмы проявления болевой чувствительности внутренних органов.
3. Сравнить особенности «истинной и отраженной боли».
4. Рассмотреть пути лечения висцеральной боли различной локализации.
ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ
Висцеральная боль - боль внутренних органов - несомненно, наиболее важный и в то же время один из самых трудных для изучения и понимания разделов учения о боли. Сверхсильное воздействие на внешние покровы не таит в себе ничего загадочного. Здесь все перед глазами. И причина, и следствие. Разрушительный же патологический процесс, поражающий сердце, легкие, печень или какой-либо другой орган, всегда похож на ребус и требует расшифровки. Для того чтобы в каждом отдельном случае разгадать причину и обнаружить источник висцеральной боли, требуются специальные знания. Окончательное решение, да и то столь часто подлежащее обжалованию, принадлежит врачу [16].
Висцеральная боль имеет превентивное, предупреждающее значение. Опыт многих поколений как индивидуальный, так и накопленный в процессе эволюционного развития, подсказывает и животным, и людям, что боль может возникнуть при определенных нарушениях жизнедеятельности, погрешностях, заболеваниях. Это постоянно существующая угроза - тот спрятанный в запечатанный сосуд джин, который способен выскочить на волю и причинить множество огорчений и неприятностей, если человек или животное не будут беречься и соблюдать необходимую осторожность. Быть может, одна лишь возможность возникновения боли - благодеяние для живой системы.
1.1 Центральный и периферический компоненты болевого синдрома
Болевой синдром, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактичеcким или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения. В то же время боль – это субъективный феномен, плохо поддающийся какой-либо объективизации. Помимо непосредственного физиологического механизма на ощущение боли влияют индивидуальный жизненный опыт человека, социальные факторы, эмоциональная оценка (страх боли, тревожность), а также когнитивные факторы (интерпретация ноцицепции).
В теории R. Melzack и P. Wall этому положению отводится большая роль в происхождении болевого синдрома. Анализируя механизм фантомной боли, R. Melzack (1973) убедился, что эта форма болевого синдрома не может
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ
Выявление нарушения процессинга боли улучшает симптоматическую терапию боли посредством индивидуально подобранной фармакотерапии [15].
Непосредственно у постели больного выявление локальной, сегментарной или генерализованной механической гипералгезии свидетельствует о периферической, спинальной или супраспинальной сенситизации. При центральной сенситизации возможно использование неспецифического антагониста NMDA-рецепторов S-кетамина внутривенно в низких дозах, габапентина и прегабалина. Также известно, что длительный ноцицептивный поток в рамках невропатической боли и центральной сенситизации может ассоциироваться с центральной кортикальной реорганизацией, которая может стать независимой от потока ноцицепции с периферии.
Роль этой автономии может быть оценена при проведении блокады периферического нерва или его хирургического разрушения. Если боль после этой манипуляции не уменьшается или незначительно уменьшается, процедуры по уменьшению ноцицептивного потока с периферии будут неэффективны и необходимо диагностировать центральную сенситизацию [9; 11]. Основной болеутоляющий эффект опиоидов – это действие на мю-рецепторы в заднем роге спинного мозга, уменьшающее восходящую ноцицепцию. Однако, при назначении агонистов мюопиоидных рецепторов часто наблюдаются такие побочные эффекты, как седация, тошнота, запор. Современное лечение сильной висцеральной боли предусматривает назначение опиоидов, взаимодействующих с разными опиоидными рецепторами. Эксперименты на животных показали, что для висцеральной афферентации важны каппаопиоидные рецепторы.
Однако, на данный момент мы не имеем опиоида с селективным действием на каппарецепторы. Оксикодон отличается от традиционных агонистов мюопиоидных рецепторов, например, морфина [18]. Испытания на грызунах подтвердили, что оксикодон влияет и на каппаопиоидные рецепторы [19].
Рассмотрим препараты, применяемые при висцеральной боли различной локализации:
1. НПВС. Ингибиция циклооксигеназы неселективными НПВС приводит к побочным эффектам со стороны ЖКТ у 20-40% пациентов: гастропатия, асимптомное повреждение слизистой, кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этих побочных эффектов назначаются ингибиторы протонной помпы. ЦОГ-2-селективные
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении можно сделать следующие выводы:
Биологический смысл висцеральной боли, по существу, от нас скрыт. Если человек, почувствовав боль в груди или животе, способен на основании своего жизненного опыта принять какие-то меры для облегчения боли или обратиться за помощью к врачу, то животное совершенно беспомощно перед лицом таинственного для него, идущего из глубины, болевого ощущения. Следовательно, при первом рассмотрении боль во внутренних органах имеет скорее социальное, чем биологическое значение.
Механизм возникновения висцеральной боли не всегда достаточно ясен. Принято считать, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут быть вызваны следующими основными причинами.
1. Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т.д. зависят, прежде всего, от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и недостатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.
Таков же механизм возникновения некоторых видов мышечных болей и болей в брюшной полости, вызванных закупоркой брыжеечной, селезеночной, почечной и бедренной артерий. Мучительные боли, возникающие в кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев склерозом аорты, который приводит к нарушению кровотока в органах грудной и брюшной полостей.
2. Спазм иди судорожные сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наблюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в большинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной стенки. Эта же причина лежит в основе так называемых голодных болей, возникающих в пустом желудке. Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного тракта возникают чаще всего вследствие сокращения мышц привратника или стенки двенадцатиперстной кишки. При судорожных сокращениях желчного пузыря или желчного протока возникает обычно сильная боль в брюшной полости. К этой же категории относятся боли при судорогах поперечно-полосатых мышц, вызванных различными причинами, например столбняком.
1. Батрак, Г.Е. Проблема обезболивания / Г.Е. Батрак – Киев, 1957. – 80 с.
2. Боль и борьба с ней / под ред. Д.Г. Шефера, А.К. Сангайло, С.А. Соколова. – Свердловск, 1966. – 120 с.
3. Вейн, А.М. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн. – М.: МЕДпресс-информ, 2001 – 368 с.
4. Голъдшейдер, А. О боли с физиологической и клинической точки зрения / Пер. с нем. – М., 1894. – 210 с.
5. Губергриц, А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение / А.Я. Губергриц – Киев, 1968. – 152 с.
6. Дионесов, С.М. Боль и ее влияние на организм человека и животного / С.М. Дионесов – М.: Медицинская литература, 1963. – 360 с.
7. Жоров, И.С. Общее обезболивание в хирургии / И.С. Жоров – М., Изд. Медгиз, 1959. – 580 с.
8. Ирасек, А. Хирургия боли / А. Ирасек – Прага, 1963. – 200 с.
9. Исакова, М.Е., Павлова, З.В., Лечение болевого синдрома у онкологических больных / М.Е. Исакова и др. – М: Медицина, 1994. – 127 с.
10. Кассиль, Г.Н. Победа над болью / Г.Н. Кассиль – М., 1950. – 399 с.
11. Кассиль, Г.Н. Боль и обезболивание. // 1-е изд. / Г.Н. Кассиль – М., 1965. – 566 с.
12. Кассиль, Г.Н. Гемато-энцефалический барьер / Г.Н. Кассиль – М., 1963. – 190 с.
13. Кассиль, Г.Н. Наука о боли. 1-ое изд. / Г.Н. Кассиль – М., 1975 – 399 с.
14. Лиманский, Ю.П. Физиология боли / Ю.П. Лиманский – Киев, 1986. – 130 с.
15. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Современные представления о боли и анальгезии // Журн. практичн. лікаря. – 2005. – №2. – С. 18-23.
16. Лиманский, Ю.П., Лиманская, Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журн. практ. лікаря. – 2001. – №2. – С. 37-39.
17. Мусящикова, С.С., Черниговский, В.Н. Кортикальное и субкортикальное представительство висцеральных систем / С.С. Мусящикова, В.Н. Черниговский – Л., 1973. – 286 с.
18. Нейрональные механизмы боли. // Тезисы Всесоюзного симпозиума. – Л., 1973.
19. Нервные механизмы боли и зуда. / Пер. с англ. под ред. П.К. Анохина – М., 1962. – 164 с.
20. Селъе, Г. Очерки об адаптационном синдроме. / Пер. с англ. – М., 1960. – 266 с.
21. Селъе, Г. На уровне целого организма. / Пер. с англ. – М., 1972. – 121 с.
22. Стресс и его патогенетические механизмы. // Материалы Всесоюзного симпозиума. – Кишинев, 1973. – 90 с.
23. Arendt-Nielsen, L., Nie, H., Laursen, M. B., Laursen, B. S., Madeleine, P., Simonsen, O. H., & Graven-Nielsen, T. (2010). Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain, 149, с. 573-581. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2010.04.003
24. Melzack, R. The puzzle of pain / R. Melzack // Penguin, Harmondsworth. - 1973.
25. Melzack, R., Wal,l P.D. Pain Mechanisms: a New Theory. Science, 1965, Bd. 150; с. 971-979.
26. Мелзак, Р. Загадка боли / Р. Мелзак. – М/: Медицина, 1981. – 233 с.
27. Vanegas, H. & Schaible, H.-G. 2001 Prostaglandins and cyclooxygenases in the spinal cord. Prog. Neurobiol., 64, с. 327-363.
28. Svensson, M.H., Svensson, E. and Hellström, M.(2002). Bowel wall visualisation at CT colonography. Acta Radiologica 43, с. 87-95.
