1 Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), современная терминология и классификация
2 Этиология, биопсихосоциальные модели алкоголизма и наркоманий, факторы риска
3 Стадии потребления ПАВ
4 Формы потребления ПАВ (эпизодическая, измененные), толерантность и ее динамика, защитные знаки
5 Формы и этапы опьянения (наркотической интоксикации)
6 Патология влечения (аддикции) к ПАВ
7 Большой наркоманический синдром (синдромы измененной реактивности и зависимости)
8 Синдром отмены (абстиненции) ПАВ
9 Последствия хронической интоксикации ПАВ (психические расстройства, хронические психозы, соматоневрологические нарушения, амнестический синдром)
10 Психические расстройства при употреблении алкоголя (хронический алкоголизм, патологическое опьянение, синдром отмены, в том числе с судорожными припадками, делирием и др.)
11 Наркотические синдромы при употреблении опиоидов (опий, морфий, героин) и кан-набиоидов (гашиш, аноша, марихуана)
12 Интоксикация снотворными и седативным (бензодиазепины) средствами, психостимуляторами (кокаин, амфетамины, кофеин)
13 Особенности интоксикации галлюциногенами (психодизлептики) и ингалянтами, при табакокурении
1 Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), современная терминология и классификация
Проблема зависимости от психоактивных веществ, и в частности алкоголя, - одна из наиболее актуальных не только в здравоохранении, но и в жизни современного общества в целом. За последние 10 лет отмечен быстрый рост потребления алкоголя и других ПАВ почти во всех странах Восточной Европы и государствах бывшего СССР. Этому способствуют как социально-экономическая ситуация, так и то обстоятельство, что алкоголь рассматривается в нашей культуре как неотъемлемая часть повседневной жизни людей. К тому же алкоголь - весьма дешевое и доступное ПАВ. Сегодня к категории тяжело пьющих в нашей стране отнесено примерно 10 % населения, число больных алкоголизмом, состоящих на учете, - 120 тысяч.
Среди пациентов удельный вес лиц, имеющих серьезные проблемы, связанные с алкоголем, составляет 15-20 %. Среди лиц, находящихся на стационарном лечении по различным поводам, он еще выше и достигает, например, И травматологических стационарах и отделениях по лечению острых отравлений 40-50 %
Для принятого сегодня в мире подхода к обсуждаемой проблеме характерно рассмотрение самых разных состояний и расстройств - от однократной интоксикации до тяжелой зависимости и психоорганического синдрома, вызванных ПАВ, с самой разной степенью доступности и социальной опасности как легальными, так и запрещенными законом, - в виде единого спектра состояний и расстройств, в возникновении которых лежат сходные биологические и психологические механизмы.
2 Этиология, биопсихосоциальные модели алкоголизма и наркоманий, факторы риска
Подверженность расстройствам от применения ПАВ колеблется у разных людей в очень широких пределах и зависит от сложного сочетания трех Групп факторов - биологических, психологических и социальных.
Этот взгляд нашел отражение в повсеместно принятой сегодня в мире биопсихосоциальной модели. Согласно ей, индивидуальный риск развития зависимости от ПАВ значительно варьируется как у разных индивидов, так и в разные Периоды жизни и определяется набором большого числа биологических характеристик, психологических особенностей человека и социальных влияний.
1. Биологические факторы риска. К ним относятся как наследуемые (генетические), так и приобретенные биологические особенности индивида, Которые в значительной степени определяют характер и потребление им ПАВ, картину опьянения, скорость формирования зависимости и т.д. К числу наиболее изученных из них относятся:
- семейная отягощенность алкоголизмом;
- необычные или измененные реакции на однократное введение алкоголя; врожденные особенности;
- метаболизма этанола или ацетальдегида и осуществляющих его ферментных систем;
- связанные с этим уровень толерантности и картина опьянения.
3 Стадии потребления ПАВ
На пути от первого случая употребления ПАВ до возникновения зависимости каждый пациент проходит ряд стадий, скорость протекания которых определяется перечисленными этиологическими факторами, а также характером самого ПАВ.
Стадия 1. Начало употребления.
Стадия 2. Экспериментальное употребление.
Стадия 3. Социальное употребление.
Стадия 4. Привычное употребление.
4 Формы потребления ПАВ (эпизодическая, измененные), толерантность и ее динамика, защитные знаки
Формы потребления ПАВ по частоте и мотивации приема:
- Эпизодическая форма потребления, наблюдается при социокультурально санкционированных случаях употребления ПАВ (алкоголь, чай, кофе, табак).
- Измененные (осложненные) формы потребления, связаны с изменением частоты, мотивации и обстоятельств приема психоактивных веществ.
Выделяют следующие измененные формы употребления ПАВ:
- систематическую: регулярное, практически непрерывное употребление;
- периодическую - запой, который имеет два вида: ложный запой (псевдозапой) - периодическое многодневное употребление алкоголя, дебютирующие под влиянием определенной ситуации (зарплата, неприятность и т.п.) и прерывающееся внешними обстоятельствами, и истинный запой - под влиянием компульсивно или импульсивно актуализирующегося влечения периодически возникающее пьянство, купируемое спонтанно вследствие нарастающей интолерантности, непереносимости алкоголя.
Толерантность - способность переносить введение дозы алкоголя или наркотического вещества с сохранением функционирования. Толерантность определяется по максимально переносимой дозе. В широком смысле различают толерантность поведенческую и функциональную. Поведенческая толерантность тесно связана с понятием ситуационного контроля и проявляется способностью произвольно контролировать внешние проявления опьянения. Функциональная толерантность отражает собственно тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости повышать со временем дозу ПАВ для достижения качественно одного и того же состояния опьянения.
Физиологическая толерантность представляет собой индивидуальную переносимость ПАВ, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития защитных и грубо патологических реакций у здоровых людей.
5 Формы и этапы опьянения (наркотической интоксикации)
Формы опьянения: комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ.
Опьянение (острая интоксикация) - острая, чаще обратимая, типичная патологическая реакция общетоксического действия, возникающая на прием ПАВ. По структуре представляет собой сложный синдром, состоящий из психических, неврологических, вегетовисцеральных и соматических симптомов.
В МКБ-10 диагноз общих проявлений острой интоксикации вследствие употребления психоактивных веществ базируется на следующих критериях:
- точные сведения о приеме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе, достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации;
- наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;
- имеющиеся симптомы невозможно объяснить наличием независим от употребляемого ПАВ соматической патологии или иного психического расстройства.
6 Патология влечения (аддикции) к ПАВ
Патология влечение (аддикции) встречается в двух формах:
Обсессивное (психическое) влечение — трудно одолимое психическое стремление к приему наркотика. Выражается в постоянных мыслях о наркотике и манипуляциях с ним, подъеме настроения даже в предвкушении его приема и, наоборот, подавленности и неудовлетворенности при отсутствий этой возможности. Несмотря на то что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно исчезает практически в последнюю очередь.
Компульсивное (физическое) влечение проявляется в непреодолимом стремлении к наркотизации, причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, конкурирует с истинными витальными влечениями, которые блокируются. Компульсивное влечение определяет не только фон настроения, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные поведенческие мотивы, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо этого, компульсивное влечение сопровождается выраженной вегетативной реакцией.
7 Большой наркоманический синдром (синдромы измененной реактивности и зависимости)
Большой наркоманический синдром - основной клинико-диагностический маркер болезни (алкоголизма или наркомании). Сформированный наркоманический синдром является базисным признаком, отличающим здорового человека от больного, страдающего наркотической (а в общем виде и любой иной) зависимостью, и структурно состоит из синдрома измененной реактивности и синдрома зависимости.
Синдром измененной реактивности. Он представляет собой наиболее ранние патологические изменения в организме, объединенные общим патогенезом, возникшие в ответ на длительное употребление ПАВ.
Синдром психической зависимости, являясь наиболее ранним проявлением основного синдрома, состоит из симптомов психического влечения к одурманивающему веществу и способности достижения психического комфорта в состоянии интоксикации.
Синдром физической зависимости включает в себя физическое (компульсивное) влечение, способность достижения физического комфорта в состояние интоксикации и абстинентный синдром.
8 Синдром отмены (абстиненции) ПАВ
Синдром отмены (абстинентный синдром), а точнее абстинентны симптомокомплекс - показатель сформировавшейся физической зависимоcти ведущее и наиболее наглядное проявление болезни. Симптомы, составляющие этот симптомокомплекс, можно разделить на две группы: центральные (психические) и периферические (вегетативные, соматоневрологические).
Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм наркомании. К ним относятся психическое напряжение, эмоциональны расстройства гипотимического радикала (от тревоги до депрессии), нарушены витальных потребностей (аппетита, сна, либидо), разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса).
Кроме оттеночных признаков, каждый вид наркомании имеет специфические абстинентные признаки. Так, только при опийном отнятии отмечается чехание, насморк, слезо- и слюнотечение, боли в межчелюстных суставах, сведении жевательных мышц. При злоупотреблении снотворными специфичными признаками являются боли в желудке и крупных суставах, а при гашишной абсистенции - сенестопатии.
9 Последствия хронической интоксикации ПАВ (психические расстройства, хронические психозы, соматоневрологические нарушения, амнестический синдром)
Психотические расстройства (галлюцинаторные, бредовые и др.) возникают или на высоте опьянения (интоксикационные), или в период абстиненции, продолжительность которых ограничена одним месяцем, что часто зависит от вида употребляемого наркотика. По структуре развивающиеся психозы протекают с нарушением сознания. При всех видах наркоманий психозы характеризуются быстрой сменой форм нарушения сознания, динамичностью, эффективной неустойчивостью и насыщенностью. Наиболее частыми психотическими расстройствами являются делирий и аменция (при употреблении алкоголя, транквилизаторов, снотворных и седативных средств). Кроме того, встречаются острые галлюцинозы, острые параноиды, сумеречные состояния (осознания, онейроидные шизоморфные психозы (психодизлептики).
Хронические психозы. Сборная группа состояний, возникающих на поздних стадиях заболевания: расстройства и психотические расстройства с поздним дебютом. Включает в себя случаи хронических (длящихся более 6 месяцев) психозов, деменции, выраженных изменений личности и др., которые сохраняются, даже если употребление ПАВ полностью прекращено.
Неврологические расстройства развиваются по дизрегуляторным, токсическим и патоиммунным механизмам. Помимо общих расстройств, встречаются достаточно специфические нарушения - полиневриты при алкогольной болезни, острая марганцевая энцефалопатия при злоупотреблении производными эфедрина, паркинсонизм при использовании кустарно приготовленных препаратов кокаина и героина.
10 Психические расстройства при употреблении алкоголя (хронический алкоголизм, патологическое опьянение, синдром отмены, в том числе с судорожными припадками, делирием и др.)
Хронический алкоголизм - прогредиентное заболевание, обусловленное систематическим потреблением спиртных напитков и проявляющееся физической и психической зависимостью от алкоголя, формированием абстинентного синдрома, а в далеко зашедших случаях - стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.
В течении алкоголизма выделяют 3 типичные стадии.
Стадия 1 характеризуется повышением толерантности (переносимости) к алкоголю.
Стадия 2 сопровождается развитием абстинентного (похмельного) синдрома. Основными признаками 2 стадии являются непреодолимое (компульсивное) влечение к алкоголю, максимальное нарастание толерантности, утрата не только количественного, но и ситуационного контроля, появление Соматоневрологических нарушений и алкогольных психозов.
Стадия 3 характеризуется снижением толерантности к алкоголю, значительным ухудшением соматического состояния вследствие алкогольного поражения внутренних органов и выраженными неврологическими расстройствами, которые доходят до появления в абстиненции эпилептоподобных припадков и различных алкогольных психозов.
Патологическое опьянение — редкий вариант острого психоза, протекающий с картиной сумеречного расстройства сознания, который развивается после употребления небольших доз алкоголя и может наступить вслед за стоянием простого алкогольного опьянения. Протекает чаще всего в двух вариантах -эпилептоидном и галлюцинаторно-параноидном.
Синдром отмены, алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) - симптомокомплекс соматических, неврологических и психопатических расстройств у больного алкоголизмом, возникающих в результате внезапного прекращения запоя или снижения доз алкоголя; прием спирта (опохмеление) временно устраняет или смягчает тяжесть состояния.
11 Наркотические синдромы при употреблении опиоидов (опий, морфий, героин) и кан-набиоидов (гашиш, аноша, марихуана)
Опиаты - данная группа ПАВ включает алкалоиды, получаемые из сока опийного мака (опий, морфин), продукты их дальнейшей переработки (героин, кодеин и др.), а также их суррогаты, получаемые синтетическим путем (промедол, фенадон, метадон и др.). Механизм действия веществ этой группы состоит в их связывании с опиатными рецепторами головного мозга.
Опиаты (особенно героин) обладают очень высокой аддиктивностью - зависимость у потребителей возникает в большом числе случаев и весьма быстро, нередко уже через несколько месяцев от начала приема. Характерен рост толерантности уже после первых 5-10 инъекций. Употребляются чаще всего внутривенно, героин иногда применяется путем вдыхания.
Интоксикация опиатами проявляется психомоторной заторможенностью, невнятной смазанной речью, брадикардией, значительным сужением зрачков, сухостью кожи и слизистых оболочек, замедлением дыхания и др. Наиболее характерные симптомы передозировки - ступор, сопор или кома, зрачки размером с булавочную головку, не реагирующие на свет, падение артериального давления, выраженная брадикардия, подавление дыхания, признаки отека легких.
12 Интоксикация снотворными и седативным (бензодиазепины) средствами, психости-муляторами (кокаин, амфетамины, кофеин)
Седативные и снотворные средства - в эту категорию относятся те группы лекарственных средств - транквилизаторы-бензодиазепины и барбитураты, которые при длительном приеме могут вызвать все характерные признаки заболевания - привыкание, толерантность, тягу, состояние отмены, психическую и физическую зависимость.
Барбитураты обладают большой аддиктивностыо и у значительной части потребителей приводят к формированию зависимости. Барбитуровая интоксикация напоминает алкогольную и проявляется эйфорией, нарушения двигательной координации, смазанной речью, атаксической походкой, расторможенностыо влечения и т.д. Ее продолжительность — от 3 до 10-15 ч, в зависимости от принятой дозы и вещества. Состояния отмены протекает также тяжело и проявляются тревогой, двигательным беспокойством, тахикардией, рвотой, потливостью, расстройством сна у части пациентов на 2-3и сутки возникают большие судорожные припадки и делирий.
Аддиктивность бензодиазепинов тем выше, чем короче период полувыведения. В целом же аддиктивность бензодиазепинов значительно ниже, чем барбитуратов. Симптомы передозировки: сонливость, атаксия, смазанность речи, при суицидальных попытках - угнетение сердечной и дыхательной функции, сопор, кома. Явления отмены развиваются лишь в случаях длительного (3-4 недели и более) приема высоких доз, на 2-5-й день после прекращения приема, и проявляются раздражительностью, тревожностью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, вегетативной неустойчивостью, судорогами.
Психостимуляторы. Кокаин получают из листьев кустарника Erythro-xylon coca, растущего в ряде стран Латинской Америки. Является высокоаддиктивным средством, зависимость возникает у большинства лиц, употребляющих его.
13 Особенности интоксикации галлюциногенами (психодизлептики) и ингалянтами, при табакокурении
Галлюциногены (психодизлептики, психотомиметики, психоделические средства) - в данную группу относится большое число (вероятно несколько сотен) веществ как растительного, так и синтетического происхождения, которые при их приеме способны вызвать у человека различные психотические симптомы - галлюцинации, расстройства сознания в виде делирия онейроида, острый бред, эмоциональные нарушения и т.д. Наиболее известные галлюциногены - ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты, получается при синтетическим путем), вещества растительного происхождения — мескалии, псилоцибин, гармин, мускарин, а также более новые синтетические вещества - производные триптамина.
Психологическая привлекательность употребления психодизлептиков заключается в том, что в состоянии интоксикации у человека обостряется восприятие внешнего мира, возникают необычные, ранее не испытанные чувства, оживляются воспоминания далекого прошлого, нередко происходит отреагирование прежних психических травм. В случаях тяжелой интоксикации и передозировки возможны резкое угнетение дыхания и сердечной деятельности, кома и смерть. Обычная продолжительность интоксикации 8-12 часов. Явлений отмены при употреблении дизлептиков обычно не возникает.
