Эпидемиологические аспекты заболевания раком желудка Курсовая работа (проект)

Желудок – наиболее расширенная часть пищеварительной трубки. Расстояние от резцов до желудка составляет приблизительно 40 см, что учитывается при его зондировании. Желудок имеет вид изогнутого мешка, асимметрично расположенного в полости брюшины: большая часть его (5/6) находится слева, а меньшая (1/6) – справа от срединной плоскости тела. Длинная ось желудка направлена слева сверху и сзади – вправо вниз и вперед (рис. 1.1).

Начальная часть желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная – пилорической, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, – дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix [1].

При исследовании желудка живого человека (например, рентгенологическом) соответственно анатомо-физиологическим особенностям кардиальная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus digestorius, а пилорическая часть и сам пилорус – в эвакуаторный канал, canalis egestorius.

В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvatura ventriculi major.

При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI-VII ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется на 2,0-2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3-5 см.

В 1965 году Lauren описал два гистологических подтипа рака желудка, интестинальный и диффузный.

Интестинальный тип чаще встречается преимущественно у пожилых лиц и поражает дистальные отделы желудка. В возникновении этого гистологического подтипа рака желудка большую роль играет метаплазия являющаяся исходом хронического воспаления обусловленного экзогенными факторами. Результаты исследований проведенных в Швеции и Испании свидетельствуют о роли нитратов и нитритов в этиологии рака желудка. Однако вместе с тем нет убедительных данных о том, что именно использование холодильных устройств для хранения пищи вместо её копчения, засаливания или вяления, привело к снижению частоты интестинального типа рака желудка в течение последних 50-ти лет. Международный Фонд по изучению рака привел убедительные данные, свидетельствующие о снижении заболеваемости при увеличении употребления фруктов. Однако исследование, проведенное в Швеции, показало, что в популяции, состоящей из 25 000 человек, употребление в пищу большего количества фруктов предотвратит развитие рака пищевода у 1 человека в год, и совсем не влияет на частоту возникновения рака кардии [5].

Патогенез рака желудка сложен и во многом не изучен. При дифференцированных формах рака желудка основные генетические нарушения обнаружены в изменении экспрессии следующих генов: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin. При низкодифференцированных аденокарциномах – k-sam, E-cadherin. Надо признать, что по мере открытия новых онкогенов представленный список будет непрерывно пополняться и будет отражать разные стадии развития опухолевой клетки. Большинство исследователей признают, что гистогенез рака желудка может развиваться по двум направлениям.

Первый путь схематично можно представить следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальную слизистую факторов окружающей среды, питания, и прежде всего Helicobacter pylori, приводит к атрофическому гастриту. Атрофический гастрит либо через кишечную метаплазию, дисплазию / аденому, дифференцированную карциному, либо через неметапластическую атрофию слизистой и низкодифференцированную аденокарциному приводит к инвазивному раку и метастазированию. Данный тип гистогенеза чаще наблюдается у пожилых и не связан с наследственным фактором.

Второй тип гистогенеза предполагает наличие мультипотентной пролиферативной клетки шеечной зоны. Мультипотентная пролиферативная

Диагностический поиск направлен на морфологическую верификацию и обнаружение лимфогенных и гематогенных метастазов.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения осмотра слизистой (чаще применяется для обнаружения раннего РЖ) перед процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты, удаляющие слизь со слизистой (диметилполисилоксан, диметикон в комбинации с двуокисью кремния). Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию РЖ в подслизистый слой. Однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2-3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15-18%. Аргументы в пользу операции с лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов в последнем случае принимают решающее значение. В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия, позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка и довольно точно определять индекс Т [7].

Точность эндоскопического УЗИ приближается к 90%. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

Рентгеноскопия желудка. По данным японских авторов, ранний РЖ рутинным рентгенологическим методом пропускается почти в 25%. Однако метод не только не остался во многих скрининговых программах Японии, но применяется наряду с ЭГДС для дополнительной информации. Исключительно важную роль метод играет с целью изучения распространения опухоли в области кардиоэзофагеального соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12-перстную кишку, что влияет на выбор оперативного доступа и планирование объема операции. Как правило, рентгенологическое исследование более точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода, желудка или 12-перстной кишки). В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica») рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза.

Компьютерная томография (КТ) иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя назвать точным и чувствительным при РЖ. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не существует.

Первичная профилактика рака. Устойчивость организма к онкологическим заболеваниям можно повысить. Прежде всего, необходимо отказаться от вредных привычек - курения злоупотребления спиртным. Важным является соблюдение полноценной, однако, не чрезмерной по калорийности диету. В пищевой рацион необходимо включать продукты, в которых содержатся ингибиторы канцерогенеза - это вещества препятствующие образованию канцерогенов, замедляющие их активацию или предотвращающие развитие опухолей после воздействия канцерогенного агента.

По данным эпидемиологических исследований, количество употребляемой растительной пищи (фруктов, овощей, зерновых продуктов) находится в обратной связи с частотой онкологических заболеваний. Важное значение придаётся потреблению цитрусовых, богатых каротинами овощей (морковь, шпинат), разным сортам капусты. Фрукты и овощи оказывают профилактическое действие, главным образом благодаря присутствию в них клетчатки и витаминов. В рационе должно быть ограничено количество жиров и углеводов и высоким содержанием овощей и фруктов. Необходимо снижать жесткость питьевой воды.

К показателям, позволяющим судить о вероятности развития злокачественного заболевания, относят: избыточную массу тела, высокую концентрацию в крови холестерина и триглицеридов, преобладание ЛПНП над ЛПВП, повышенное артериальное давление, а также вредные привычки. И другие патогенные факторы. Наряду с целым комплексом мероприятий по предупреждению образования и попадания канцерогенов в окружающую среду, необходимо также усилия каждого человека, нацеленные на изменения образа жизни, привычек и быта. [10]

Вторичная профилактика злокачественных новообразований.

Основной проблемой для здравоохранения остаётся вторичная профилактика злокачественных новообразований. Она заключается в раннем активном выявлении лиц с начальными стадиями опухолевых и предопухолевых заболеваний. Формирование групп повышенного риска, проведение их диспансеризации и лечения будет способствовать предупреждению развития новообразования. Выявление ранних форм рака органов пищеварения возможно только при активном профилактическом обследовании групп лиц с «факторами риска» развития злокачественных опухолей.

Рак желудка в Республике Беларусь остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление.

Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими.

В Беларуси требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний.

В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2.

Ввиду всего вышеизложенного, перспективы улучшения результатов лечения осложненного рака желудка настоятельно требуют определения условий, разработки четких показаний и создания оптимального алгоритма. А также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов их совместного применения.