Туберкулез легких. Современные вопросы решений диагностики и лечения. Курсовая работа (проект)

Туберкулез, как медико-социальная проблема сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Множественная лекарственная устойчивость и ВИЧ-ассоциированный туберкулез вносят дополнительную напряженность в ситуацию по туберкулезу как в Республике Беларусь, так и во всем мире. Особую значимость имеет своевременное выявление и профилактика туберкулеза.

Задача своевременного выявления туберкулеза, в силу многообразия его клинических проявлений, часто связана с известными трудностями. Основным условием правильной диагностики является комплексное обследование больного так как у больных туберкулезом органов дыхания, особенно при ограниченном распространении процесса (очаговом, инфильтративном, ограниченном диссеминированном) жалобы могут отсутствовать. «Случайное» выявление рентгенологических изменений в легких всегда должно настораживать в отношении туберкулеза. Так же возможно наличие синдрома общей интоксикации, легочного синдрома: (кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке), синдрома внелегочных поражений [1].

Несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания остаётся непростой клинической проблемой. Ошибки при распознавании туберкулёза и иных, даже наиболее распространённых заболеваний органов дыхания однотипны и характерны. Их причины не столь очевидны, как принято считать. Дело не только в недостаточном образовании или отсутствии практических навыков у врачей: диагностика заболеваний лёгких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин. Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих болезни лёгких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания лёгких весьма разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обусловлено особенностями организма больного, характером его реактивности. Затрудняют диагностику и сходные механизмы патогенеза дыхательных расстройств при большинстве заболеваний лёгких. Однако часто упускают из виду, что за каждым названием нозологической формы стоят вполне характерные морфологические проявления заболевания — тканевые реакции, определяющие генез клинических расстройств. Только при учёте взаимосвязи морфологической основы заболевания и имеющихся клинических проявлений возможна надёжная диагностика лёгочной патологии.

Цель исследования – изучить и апробировать некоторые современные методы диагностики и лечения туберкулёза лёгких на примере пациентов 10-й ГКБ г. Минска.

Объект исследования – истории болезни, а также отчётные документы по диагностике заболевания и лечению пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре пульмонологическое отделение №1 с установленным диагнозом туберкулёз лёгких.

Предмет исследования – современные вопросы решений диагностики и лечения туберкулёза лёгких. 

Программа исследования включала в себя следующие задачи:

– дать общую характеристику туберкулёза лёгких, описать симптомы и признаки заболевания, факторы риска, а также причины развития болезни;

– рассмотреть современные методы диагностики и лечения туберкулёза лёгких;

– проанализировать эффективность современных методов диагностики и лечения туберкулёза лёгких в Республике Беларусь на базе 10-й ГКБ г. Минска;

– привести рекомендации по внедрению наиболее современных методов диагностики и лечения туберкулёза лёгких. 

 

Туберкулез легких – инфекционное заболевание, при котором в пораженных легких образуется специфическое воспаление. Течение заболевания сопровождается характерной реакцией организма. Возбудитель – микобактерия туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) или палочка Коха, главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Бацилла Коха устойчива к факторам окружающей среды, химическому и физическому воздействию и к противотуберкулезным препаратам (устойчивость вырабатывается в процессе лечения).  Основной источник заражения – больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путём при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в лёгкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника. 

У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5-10% - устойчивые к различным противотуберкулёзным препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ. При специальном исследовании в мокроте и в органах больных иногда удаётся обнаружить L-формы МТ, отличающиеся сравнительно небольшой вирулентностью и патогенностью, но способные при определённых условиях превращаться в типичную микробную форму [2]. 

В 90% случаев микобактерии попадают в организм через дыхательные пути при вдыхании вместе с воздухом капелек мокроты, которая выделяется больными при кашле и чиханье. Возможно также заражение при вдыхании частичек пыли с осевшими капельками мокроты в помещении, где содержится больной. Примерно 10% случаев у в первые заболевших в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Это происходит при заражении от больных с устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, вырабатывающимися в результате неэффективного лечения. Инфекция может попасть в легкие из глоточных миндалин или кровеносным и лимфатическим путем из кишечника при употреблении в пищу продуктов от больного туберкулезом, животного или птицы (некипяченое молоко, яйца). Возможно внутриутробное заражение через плаценту или во время родов при заглатывании ребенком околоплодной жидкости с микобактериями туберкулеза. Однако по наследству заболевание не передается. распространению инфекции способствует нарушение санитарного режима: использование общей посуды, проведение сухой уборки вместо влажной.

Исследования по изучению современных методов диагностики и лечения туберкулёза лёгких проводились в УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска, пульмонологическое отделение №1, являющимся самостоятельным структурным подразделением для оказания стационарной специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля. Высококвалифицированная медицинская помощь пациентам оказывается в круглосуточном режиме.

Объект исследования – истории болезни, а также отчётные документы по диагностике заболевания и лечению пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре пульмонологическое отделение №1 с установленным диагнозом туберкулёз лёгких.

Предмет исследования – современные вопросы решений диагностики и лечения туберкулёза лёгких. 

Цель исследования – изучить и апробировать некоторые современные методы диагностики и лечения туберкулёза лёгких на примере пациентов 10-й ГКБ г. Минска.

Программа исследования включала в себя следующие задачи:

– дать общую характеристику туберкулёза лёгких, описать симптомы и признаки заболевания, факторы риска, а также причины развития болезни;

– рассмотреть современные методы диагностики и лечения туберкулёза лёгких;

– проанализировать эффективность современных методов диагностики и лечения туберкулёза лёгких в Республике Беларусь на базе 10-й ГКБ г. Минска;

– привести рекомендации по внедрению наиболее современных методов диагностики и лечения туберкулёза лёгких. 

В исследование были включены истории болезни, а также отчётные документы по диагностике заболевания и лечению 68 пациентов с установленным диагнозом туберкулёз лёгких. 

Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины – 54,8%, пациенты и лица в возрасте 18-39 лет – 65,8%. Соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1, различие статистически не достоверно (р>0,05). Социальный статус больных составил: работающие – 52,8%, учащиеся – 3,5%, пенсионеры и инвалиды – 8,5%, не занятые трудом в трудоспособном возрасте – 35,2%.

Критерием включения в исследование было наличие установленного диагноза туберкулёз лёгких в течение не менее 12 месяцев, подтвержденного данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики.

При проведении профилактических обследований, включающих флюорографию органов грудной клетки, туберкулез легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты был установлен у 77,4% человек, а при обращении к врачу с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания - 22,6% пациентов. По клиническим формам преобладал инфильтративный туберкулез легких - 66,3%. В 83,9% случаев процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов и в 82,9% характеризовался односторонним поражением. Деструктивные изменения в легких выявлены у незначительной части больных - у  16,6%. У большинства пациентов с деструктивными изменениями в легочной ткани (у 21 - 63,6%), определялся распад размером от 1 до 2 см в диаметре. По характеру деструкции у 20 (60,6%) больных выявлялся начинающийся распад, что фиксировалось только при компьютерной томографии органов грудной клетки, у 6 (18,2%) -сформированные эластичные каверны и у 7 (21,2%) - пневмогенные полости, определяемые при классическом рентгенотомографическом исследовании. Отсутствие КУМ в мазке мокроты в значительной степени затрудняло определение этиологии диагноза, а обнаружение М. tuberculosis при посеве мокроты, являющееся объективным диагностическим критерием, встречалось в исследуемой группе лишь у 30,2% больных и носило отсроченный характер. У большинства 83,3% пациентов по данным культурального метода определялось скудное бактериовыделение. Проведенный анализ данных о частоте распространения лекарственной устойчивости М. tuberculosis, определяемой культуральным методом, показал, что доля таких больных достаточно высока и составляет 51,7%. В 28 случаях отмечалась резистентность к изониазиду, в том числе в виде моноустойчивости - у 3 пациентов, в комбинации с Е или S - у 14, в виде МЛУ - у 11, в том числе в сочетании с препаратами основного ряда - у 9. На момент выявления у 29,6% больных наблюдался синдром общей интоксикации со слабостью, потливостью и в 18,1% случаев - повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Проявление грудных симптомов заболевания (кашель различной степени выраженности - от покашливания до продуктивного с выделением, в основном, слизистой мокроты) встречалось в 31,6% случаев. У большинства больных 64,8% определялась та или иная патология со стороны общего анализа крови. В картине периферической крови исходно повышенный уровень СОЭ наблюдался 35,7% случае, умеренный лейкоцитоз – в 14,6% и моноцитоз - в 31,2%. Нарушение функции дыхания, подтвержденные спирографическими методами исследования, выявлялось у 26,1% пациентов, при этом недостаточность внешнего дыхания была в пределах I-II степени и носила обструктивный характер. Эндоскопическая патология определялась у 25,4% больных, чаще подтверждался катаральный диффузный эндобронхит I-II степени (п=34), реже атрофический (п=7) и локальный (п=5). При цитологическом исследовании бронхо-альвеолярноголаважа учитывалось содержание альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, в результате чего было установлено, что у большинства больных (63,2%), содержание альвеолярных макрофагов не превышало 87,3±3,2%, лимфоцитов - не более 7,9±2,2%, и нейтрофилов не более 1,3±0,2%, что соответствует нормальной цитограмме. Изменения в клеточном составе бронхо-альвеолярного лаважа были обнаружены у 36,8% человек, в том числе с повышенным содержанием нейтрофилов в пределах 57,3±4,3% - 42 человека и пониженным содержанием альвеолярных макрофагов в пределах б9,2±5,7% - 19, у которых отмечалась выраженная воспалительная реакция со стороны слизистой бронхов, при этом 28 больных из этого числа имели деструктивные изменения в легочной ткани. Содержание нейтрофилов в пределах 19,4±2,7% с нормальным содержанием альвеолярных макрофагов было характерно для 26 больных с ограниченным воспалением слизистой бронхиального дерева.

Таким образом, современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено сложным патогенезом заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса. Каждый метод имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред. Все направления диагностики туберкулеза имеют перспективы развития за счет технического совершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный прорыв вперед.

В настоящее время по-прежнему «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза легких является бактериоскопический (и его модификации) и бактериологический (и его модификации) методы исследования.

Современные методы диагностики туберкулеза легких активно внедряются в практическое здравоохранение и имеют все большее значение в постановке диагноза туберкулеза, однако, они должны быть подтверждены бактериоскопическим и/или бактериологическим методами исследования.

При этом несмотря на наличие разнообразных современных методов диагностики туберкулеза, существует необходимость разработки и внедрения новых методов быстрой, с высокой чувствительностью и специфичностью диагностики.

С целью лечения туберкулёза лёгких во фтизиопульмонологической практике широко применяется ингаляционный метод введения антибактериальных, противовоспалительных и бронхолитических средств.

Всё ещё актуальной остаётся задача совершенствования и стандартизации диагностических исследований и тщательный контроль полноценного выполнения курса лечения; также необходимо разрабатывать принципы дифференциальной диагностики заболеваний лёгких, основанных на современных методиках исследования, доступных широкому кругу практических фтизиатрических и пульмонологических учреждений и опирающихся на единый клинико-морфологический подход к оценке выявляемых изменений.