ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЦЕЛИАКИЕЙ
1.1 ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.2 ПАТОГЕНЕЗ ЦЕЛИАКИИ
1.3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕЛИАКИИ
1.3.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЦЕЛИАКИИ
1.3.2 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.3.3 ЭКСТРАИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ (ВНЕКИШЕЧНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ЦЕЛИАКИИ
1.4 ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЦЕЛИАКИИ
1.5 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЦЕЛИАКИЕЙ В МИРЕ И В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время целиакию (глютеновую энтеропатию, глютенчувствительную целиакию, глютеновую болезнь) считают наиболее распространенным заболеванием тонкой кишки, основой которого является наличие патологического иммунного ответа ее слизистой оболочки на воздействие так называемого этиологического фактора – белка глиадина, который содержится в некоторых злаках: пшеница, рожь, ячмень, овес [4].
Целиакия до сих пор еще считается врачами достаточно редким заболеванием и немногие из медицинских работников могут дать четкую характеристику данной патологии человека по вопросам этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения [11].
Действительно, научно обоснованная информация об этом заболевании и практически доступные методы диагностики целиакии появились относительно недавно. Однако необходимо отметить, что, благодаря исследованиям последних лет, знания о целиакии существенно расширились.
Исходя из полученных данных о широком многообразии проявлений болезни, можно сделать вывод, что целиакия – системное заболевание, которое вовлекает множество органов и систем организма человека и превосходит границы изолированной пищевой непереносимости глютена [7].
Цель работы – изучение эпидемиологических аспектов заболеваемости целиакией путем анализа литературных источников, а также статистических данных.
В связи с целью поставлены следующие задачи:
1. Ознакомление с клиническими особенностями различных форм целиакии;
2. Описание полученных теоретическим путем обоснований эпидемиологических особенностей целиакии;
3. Ознакомление со статистическими данными об целиакии в Беларуси и мире.
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЦЕЛИАКИЕЙ
1.1 Этиология заболевания
Целиакия развивается в результате употребления в пищу глютен-содержащих продуктов, в состав которых входит пшеница, рожь, ячмень, овес [4].
Согласно последним наблюдениям, эти пептиды играют ключевую роль в патогенезе целиакии. Для возникновения заболевания необходимы два условия: генетическая предрасположенность и некоторый провоцирующий фактор, который может быть связан с местом обитания (контакт с пшеницей), ситуацией (например, сильным эмоциональным стрессом), физическим состоянием (беременностью, операцией) или патологическим состоянием (вирусной инфекцией) [16].
1.2 Патогенез целиакии
В настоящее время, говоря о патогенезе целиакии, с полной уверенностью можно говорить лишь о том, что белок-глиадин приводит к атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, вследствие чего возникает синдром мальабсорбции, который приводит к развитию таких заболеваний как гипотрофия, рахитоподобный синдром и многие другие метаболические расстройства. Однако конкретное влияние глиадина на атрофию слизистой оболочки тонкой кишки до конца еще не выяснено [14].
Острый период целиакии приводит к атрофическим изменениям слизистой оболочки, наблюдаемых в виде сглаженности и полного исчезновения ворсинок, а также в увеличении глубины крипт. Эпителиальный пласт уплощается, энтероциты приобретают кубическую форму, происходит уменьшение объема клеток. В энтероцитах число лизосом значительно возрастает и появляются крупные пищеварительные вакуоли. Высота микроворсинок снижается, при чем даже вплоть до их полного исчезновения [2].
В литературе имеются сообщения о том, что на фоне атрофии слизистой оболочки при целиакии возрастает интенсивность пролиферации эпителия. При этом общее количество клеток в криптах может увеличиваться до 5 раз. Повышается также скорость миграции энтероцитов, что является своего рода адаптацией на ответ ускоренного разрушения клеток. Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия.
Каковы же механизмы формирования атрофии эпителия тонкой кишки и развития мальабсорбции. Имеющиеся данные позволяют выделить несколько теорий патогенеза целиакии, которых в настоящее время насчитывают четыре [9].
1. Дипептидазная теория. Некоторыми авторами связывается заболевание со сниженной активностью дипептидаз в щеточной кайме энтероцитов, не обеспечивающих в полной мере отщепление пролина от молекулы глиадина. Нерасщепленный глиадин, в свою очередь, оказывает «токсическое» воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. Следует также отметить тот факт, что последние исследования являются противоречивыми и не позволяют сделать окончательное заключение в отношении данной теории.
1.3 Клиническая характеристика целиакии
1.3.1 Клинические формы целиакии
В настоящее время различают типичную, стертую и латентную формы целиакии.
1. Типичная (классическая) – чаще развивается в раннем детстве с синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени. Регистрируется у 38-57% больных.
2. Стертая форма выявляется у 35% больных. Для нее характерны, в первую очередь, внекишечные проявления заболевания. При этом клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать. При такой форме целиакии зачастую единственным признаком заболевания является железодефицитная или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции, полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза, бесплодие, неврологические расстройства и др.
3. Латентная форма заболевания протекает субклинически, впервые выявляется во взрослом состоянии. По некоторым сообщениям, у 43% больных целиакию обнаруживают в субклинической форме [15].
Некоторые авторы в бессимптомном течении заболевания выделят молчащую, собственно латентную и потенциальную целиакию.
В то вpемя как молчащая целиакия отмечена сеpъезными повpеждениями в отсутствие клинических симптомов, пpи латентной и потенциальной целиакии слизистая выглядит ноpмально у индивидов, получающих диету, содеpжащую глютен.
В отличие от потенциальной целиакии, у латентных субъектов пеpиодически все-таки на биопсии можно обнаpужить гладкую слизистую тощей кишки. Восстановление наступает на безглютеновой диете. Пpи латентной болезни часто имеются пpоявления, но ни высокие титpы глиадиновых антител, ни изменения слизистой (включая повышенное число интpаэпителиальных лимфоцитов) не являются обязательными пpоявлениями латентного заболевания [10].
Теpмин потенциальная целиакия был пpедложен для лиц, у котоpых нет и никогда не было данных биопсии, хаpактеpных для целиакии, но котоpые имеют иммунологические наpушения, сходные с больными целиакией. Хоpошие маpкеpы потенциальной целиакии включают наличие специфических антител, высокое содеpжание интpаэпителиальных лимфоцитов и небольшие патологические изменения, такие как увеличенная пpедставленность интpаэпителиальных лимфоцитов, экспpессиpующих g-d-t-клеточный pецептоp, пpизнаки активации клеточного иммунитета слизистых [13].
1.4 Диагностика, лечение и профилактика целиакии
Учитывая высокую распространенность целиакии среди населения в целом и огромное количество пациентов с заболеваниями, связанными с целиакией, такими как инсулинозависимый сахарный диабет, остеопороз, анемия, различные дефекты развития, эндокринные нарушения и т., можно говорить о высокой социальной значимости своевременной диагностики целиакии. Кроме того, целиакия, даже не клинически выраженная, предрасполагает к другим аутоиммунным заболеваниям.
Риск кишечной лимфомы и других желудочно-кишечных новообразований увеличивается, если болезнь не лечить. В результате своевременного выявления заболевания и назначения безглютеновой диеты активность сопутствующих заболеваний значительно снижается. Пациентов наблюдают различные специалисты, поскольку, к сожалению, диагноз не всегда ставится вовремя. Недаром глютеновую болезнь назвали «Великим мимом» за способность успешно скрываться под маской многих других заболеваний [12].
Глютеновая болезнь может быть диагностирована на основании клинических данных, эндоскопического исследования, гистологического исследования, взятого из биопсии поражения, и обнаружения атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Биопсия должна давать результаты, согласующиеся с картиной целиакии, и должна сопровождаться благоприятной клинической реакцией на безглютеновую диету. Следует отметить, что диагностика пациентов с целиакией, основанная на клинических критериях, очень сложна и может привести к ошибочным диагнозам.
Стертые и нетипичные случаи вызывают особые трудности для диагностики. При осмотре пациента врач всегда должен учитывать тот факт, что степень тяжести патологических изменений и, следовательно, симптомы заболевания могут широко варьироваться. Клинические критерии диагностики целиакии заключаются в следующем [4]:
– обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день;
– увеличение окружности живота;
– боли в животе;
– рвоты от редких до ежедневных;
– снижение аппетита и/или повышение аппетита;
– отставание массы тела и роста;
– боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2-х раз;
– раздражительность, агрессивность;
– неспокойный сон.
1.5 Статистические данные о заболеваемости целиакией в мире и в Республике Беларусь
По данным различных исследователей, распространенность целиакии колеблется от 1:132 в Швейцарии до 1:1000-1:2000 в других европейских странах. В Швеции зарегистрировано 3,7 случаев на 1000 населения, в Италии – 4,9, в Австрии – 1:476, на западе Ирландии – 1:300, в Финляндии – 1 больной на 100-200 человек, в Австралии – 1 на 476 человек [15].
Считается, что на 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания. Крайне редко целиакию выявляют в странах Африки, Японии и Китае, где предпочтение отдают больше сорго, просу, рису, чем продуктам из злаковых [8].
Почти 80% больных составляют женщины. Возраст первых проявлений болезни у 86% заболевших – до 10-ти лет. Важно отметить то, что карта географического ареала и показатели распространенности заболевания на данный момент существенно определяются нацеленностью врачей и возможностью использования современных и точных методов диагностики.
Прогресс в иммунологической диагностике привел к увеличению частоты выявления данной патологии в 10-20 раз у пациентов с бессимптомным или атипичным течением, а в группах риска – в сотни раз чаще, чем в общей популяции. Точную частоту этой патологии в популяции можно будет установить, по-видимому, только проведя масштабные скрининговые исследования [11].
Как показывают исследования, появление возможности выявления атипических случаев может совеpшенно изменить хаpактеp наблюдаемой эпидемиологии в каждом pегионе. Это похоже на айсбеpг, большинство случаев еще предстоит выявить. Сплошные исследования населения обнаpуживают больше скpытых, чем явных фоpм непеpеносимости глютена. Причем исследования, проведенные в Евpопе, не выявили достовеpных pазличий частоты этого заболевания в pазличных pегионах. В то вpемя как экстенсивные исследования симптоматических случаев выявляют частоту 1 на 1000 живоpожденных, сплошные исследования населения неизменно пpиводили к частоте 1 на каждые 250 жителей [8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клинические проявления целиакии полиморфны, а заболевание встречается в разных формах – классической, атипичной и латентной.
Типичная (классическая) форма развивается в любом возрасте, манифестирует тяжелой диареей с полифекалией, стеатореей, анемией, синдромом мальабсорбции с нарушением обмена веществ, присущим синдрому нарушенного всасывания II–III степени тяжести. Встречается на сегодняшний день нечасто – в 10–30 % всех случаев целиакии.
Стертая форма (наиболее частая) характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания внекишечных проявлений (например, геморрагического синдрома, анемий, эндокринных нарушений) без или при слабой выраженности клинических проявлений поражения ЖКТ; выявляется у лиц с ассоциированной патологией, в группах риска.
Латентная форма – протекает субклинически (в 5–10 % всех случаев заболевания), выявляется случайно. Характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания при, возможно, повышенных титрах специфических для целиакии антител у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью.
Известные на сегодня эпидемиологические данные указывают на значительную распространенность целиакии, что предполагает решение нескольких принципиально важных вопросов.
Во-первых, необходима система раннего выявления целиакии и, возможно, система скрининга. И если в настоящее время развитие общепопуляционного скрининга не представляется возможным, то углубленное обследование в группах риска является насущной задачей, в первую очередь, среди больных сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.
Во-вторых, необходимо развитие системы безглютенового питания. Безглютеновые продукты промышленного производства обладают высокими вкусовыми качествами и позволяют больным целиакией сохранить привычные стереотипы питания и не чувствовать себя ущербными в обществе, обеспечивая высокое качество жизни.
На данный момент в Беларуси у 100 детей разного возраста диагностировано это заболевание. Но врачи считают, что целиакия встречается гораздо чаще. По данным международных организаций, до 1% населения Земли страдает этой болезнью. Так, в Европе на один выявленный случай целиакии приходится от 7 до 10 невыявленных.
1. Авдеев, В.Г. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения целиакии. Клиническая фармакология и терапия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. – С. 34-38.
2. Бельмер, С.В. Эпидемиология целиакии: факты и выводы [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2013/01/15435596/.
3. Василькова И.В., Прокофьева А.Д. Медико-социальные аспекты целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 87-88.
4. Вохмянина, Н.В. HLA-типирование в диагностике целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 96-97.
5. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994. – 219 с.
6. Копишинская, С.В. Современные представления о целиакии / С.В. Копишинская // Казанский медицинский журнал. – 2016. - № 4. – С. 27-31.
7. Костарева, Т.Ю. Целиакия – трудный диагноз для педиатра на современном этапе / Т.Ю. Костарева, М.Г. Афраймович, И.А. Азовцева, О.Е. Васильева // Медицинский альманах. – 2010. - № 2. – С. 110-113.
8. Крумс Л.М., Лавров А.В., Сабельникова Е.А. Целиакия: современные способы диагностики и терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. – С. 64-71.
9. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б. Глютеновая энтеропатия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 782-785.
10. Парфенов, А.И. Энтерология: руководство для врачей / А.И. Парфенов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МИА, 2009. – 880 с.
11. Ревнова, М.О. Водно-солевой обмен и функции почки у детей при целиакии и хроническом гастродуодените / М.О. Ревнова, А.А. Кузнецова, Ю.В. Нагочин // Педиатрия. – 2004. – № 5. – С. 27-30.
12. Ревнова, М.О. Клинические аспекты целиакии у детей / М.О, Ревнова // Педиатрия. – 2000. – № 5. – С . 107-110
13. Ревнова, М.О. Клинические вопросы целиакии у детей / М.О. Ревнова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – № 4. – С. 142-143.
14. Ревнова, М.О. Целиакия / М.О. Ревнова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1996. – № 6. – С. 21-23.
15. Смирнова, М.А. Новый алгоритм диагностики целиакии / М.А. Смирнова // ЗАО «БиоХимМак», М.: Медицина, 2002. – 438 с.
16. Фарбер А.В., Никонов Е.Л. Целиакия. От патогенеза к лечению. Доказательная гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 22-29
17. Цаликова Е.Г. Новое в диагностике целиакии / Е.Г Цаликова // Лечащий врач. – 1999. – № 8. – С. 44-49.
