Социально-психологические и медицинские проблемы перенесших нарушение мозгового кровообращения лиц

В медицине выделяют следующие типы нарушения мозгового кровообращения:

• Переходящее (острое) нарушения кровообращения, характеризующееся внезапностью и кратковременностью нарушений функционала кровообращения;

• Ишемические нарушения выражены локальной ишемией мозга, выраженной в расстройстве сознания и неврологических нарушениях. Развивается из-за тромбоза вне или внутричерепных артерий;

• Хроническое нарушение кровообращения выражено в медленно прогрессирующей недостаточности кровообращения мозга, которое вызывает некрозы отдельных участков мозга и нарушает его работу.

Хроническое нарушение мозгового кровообращения (ХНМК) – синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения (клинически явных или бессимптомных) и/или хронической гипоперфузии головного мозга. Для обозначения ХНМК используют различные диагнозы: «медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения», «дисциркуляторная энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «хроническая мозговая дисфункция сосудистой этиологии», «хроническая ишемия мозга» и др. В Европе и Северной Америке принято связывать определенные симптомы с факторами риска и выделять особенности повреждающего действия сосудистого фактора на мозговые функции. Так появились термины «умеренное сосудистое когнитивное нарушение, «постинсультная депрессия», «КН (когнитивные нарушения) при стенозе сонных артерий» и др. С клинической точки зрения оба подхода правильные. Обобщение мирового опыта и отечественных традиций повысит эффективность терапии. В группу ХНМК следует отнести всех пациентов, имеющих поражение головного мозга вследствие действия сосудистых факторов риска. Это группа больных с неоднородными причинами ХНМК: пациенты с артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, хронической сердечной недостаточностью, стенозами брахиоцефальных артерий, пациенты, перенесшие ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку либо кровоизлияние, больные с метаболическими нарушениями и множественными «немыми» инсультами.

Современные представления о патогенезе цереброваскулярных заболеваний раскрывают ряд особенностей метаболизма нервной ткани на фоне факторов риска и в условиях измененной перфузии. Это определяет тактику ведения пациентов и влияет на выбор лекарственной терапии. Во-первых, в качестве пусковых факторов ХНМК выступают повышение артериального давления (АД), кардиогенные или артериальные эмболии, гипоперфузия, связанная с поражением мелких (микроангиопатия, гиалиноз) или крупных (атеросклероз, фибромышечная дисплазия, патологическая извитость) сосудов. Также причиной прогрессирования нарушения мозгового кровообращения может быть резкое снижение АД, например при агрессивной антигипертензивной терапии. Во-вторых, процессы поражения головного мозга имеют два вектора развития. С одной стороны, повреждение может быть вызвано острым или хроническим нарушением перфузии мозга, с другой – сосудистое поражение приводит к активизации дегенеративных процессов в головном мозге. В основе дегенерации лежат процессы программированной клеточной гибели – апоптоза, причем такой апоптоз является патологическим: повреждаются не только страдающие от недостаточной перфузии нейроны, но и здоровые нервные клетки. Часто дегенерация является причиной КН. Дегенеративные процессы не всегда развиваются в момент нарушения мозгового кровообращения или сразу после него. В ряде случаев дегенерация может быть отсроченной и проявляется через месяц после воздействия пускового фактора. Причина таких феноменов остается неясной [51].

Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты диагностируются в 75-80% случаев. Наиболее частой причиной тромбоокклюзирующего поражения сосудистой системы мозга является атеротромбоз – генерализованный и прогрессирующий процесс, зависящий от эволюции атеросклеротических изменений в сосудах. Согласно современной концепции атеросклероза и атеротромбоза, клиническая манифестация большинства сердечно-сосудистых катастроф непосредственно связана с моментом нарушения целостности атеросклеротической бляшки [45].

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – клинический синдром с острым началом и преобладанием локального мозгового дефицита при ишемическом инсульте (ИИ) или в результате прорыва крови из патологически измененной стенки сосуда в церебральную ткань [26].

Острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди всех причин смерти и являются главной причиной инвалидизации взрослого населения [29]. По данным ВОЗ в 2012 году от инсульта умерло 6,7 миллионов человек (2002 год – 5,5 миллиона человек). 

Изучение пациентов, находящихся на реабилитации в Гродненской областной клинической больнице по реабилитации, согласно социального положения показало следующее.

3.1.1 Социальные проблемы, связанные с образом жизни, характером работы и медицинской грамотностью

Среди пациентов, перенесших инсульт, число работающих равно 52,1%, неработающих пациентов трудоспособного возраста было 13,4%, пенсионеров – 34,5%. Среди работающих лиц преобладали служащие в 73,7% (соответственно 76,1% и 71,2%). Пациенты, перенесшие нарушение мозгового кровообращения чаще работали преподавателями, инженерами, программистами, экономистами, государственными служащими, руководителями фирм. Среди рабочих профессий наиболее часто встречались в целом строители, профессиональные водители, техники, слесари, уборщицы. Среди служащих большинство пациентов (54,6%) имели высшее образование, в группе рабочих преобладали лица со средним (61,2%) и средним специальным образованием (27,3%). Среди пенсионеров в 46,8% пациентов имели высшее и среднее образование. Общий стаж трудовой деятельности составил в среднем 25,6 ± 1,2 лет.

Анализ полученных данных выявил, что у 57,3% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, место работы и должность соответствовали полученному образованию, соответственно в 14,8% и в 12,4% случаях уровень образования не соответствовал выполняемой работе. У остальных пациентов (27,9%) выполняемая работа не в полной мере соответствовала уровню образования. В целом у 48,3% пациентов производственная деятельность сопровождалась наличием таких неблагоприятных факторов, как работа на компьютере, в положении сидя длительное время, гиподинамия, подъем и перенос тяжестей, сменный характер работы и др. На неблагоприятный психологический микроклимат на работе указало 41,6% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. 

Среди причин, способствующих неблагоприятному микроклимату и вызывающих состояние психологического дискомфорта, наиболее часто назывались частые длительные трудно разрешимые конфликтные ситуации (32,3%), плохая организация труда (23,7%), несправедливое отношение руководства (16,7%), неблагоприятные условия для выполнения трудовой деятельности (14,3%).

Отмечено, что чуть более половины (52,5%) пациентов были полностью удовлетворены своей работой, почти третья часть (29,6%) не совсем и не всегда, 17,9% лиц не удовлетворены своей работой. Среди пациентов, неудовлетворенных работой, большая часть была не удовлетворена занимаемой должностью (42,1% и 46,3% соответственно), местом работы (34,7% и 35,6% соответственно) и полученной специальностью (23,2% и 18,1% соответственно).

Следует отметить, что в группе пациентов, неудовлетворенных работой, чаще отмечалось несоответствие образования занимаемой должности в сравнении с лицами довольными работой (соответственно 58,4% против 31,7%, p < 0,001).

Важное место в повышении уровня медицинской грамотности занимает чтение литературы медицинского характера, просмотр соответствующих телепередач, посещение лекций и бесед, проводимых медицинскими работниками. Полученные данные свидетельствуют, что только 26,7% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, получали подобную информацию. Среди пациентов, повышающих уровень медицинской грамотности, 27,6% читают научно-популярную медицинскую литературу, 13,2% специальную медицинскую литературу, 47,5% смотрят телевизионные программы на медицинские темы, 10,3% назвали в качестве источника получения медицинской информации беседы с врачом, и лишь 1,4% лекции специалистов-медиков. 

Анализ отношения к выполнению рекомендаций врача выявил, что среди пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, 72,4% пациентов стремились их выполнять, своевременно обращаются к врачу при заболевании соответственно 46,4% и 32,5% пациентов и своевременно проходят профилактические осмотры 52,3% и 61,2% пациентов.

Среди пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, курили 64,3% (58,7% женщин и 69,9% мужчин), каждый второй в обеих группах считал курение вредным для здоровья, но не бросал курить. Отмечено, что среди пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, 48,5% имели избыточный вес, требующий коррекции (55,3% женщин и 41,6% мужчин).

1. Нарушения мозгового кровообращения – довольно тяжелая патология, приводящая к нарушению качества жизни людей вплоть до инвалидизации, а в иных случаях к смертности. Наиболее тяжелые нарушения мозгового кровообращения – это инсульты. Инсульт принято разделять на ишемический и геморрагический. Факторы риска возникновения инсульта: артериальная гипертония; сердечные заболевания; повышенный уровень холестерина; сахарный диабет; аневризмы сосудов головного мозга; нарушение свертываемости крови; ожирение и отсутствие умеренности в потреблении пищи; курение, злоупотребление алкоголем. Нарастание очаговых неврологических симптомом происходит постепенно и может длиться на протяжении часов, а иногда может длиться 3-4 дня. Диагностика инсульта имеет огромное значение, начиная со вторых суток. Основным методом диагностики является проведение компьютерного томографического исследования (КТ – исследование мозга. Необходимое лечение в стационарных условиях осуществляется в зависимости от степени и вида поражения головного мозга.

2. Значительная часть больных, после перенесенного инсульта испытывает неврологический дефицит в двигательной, чувствительной, эмоционально-психической сферах нервной системы, что отражается на их качестве жизни. Реабилитация больных инсультом предусматривает, насколько это возможно восстановить те или иные функции пациентов. К наиболее частым последствия инсульта относятся физические дефекты, однако, не маловажная роль принадлежит психологическим, познавательным и социальным проблемам. В этом и заключается обоснованность в проведении комплексного лечения. Следует отметить о малочисленных исследованиях, затрагивающих качество жизни больных в позднем восстановительном периоде и в периоде остаточных проявлений инсультов. Некоторыми сведениями были выявлены сниженные физические и психические компоненты качества жизни у данной категории больных, что обусловлено наличием таким состояний как боль, астения, слабость когнитивных способностей, депрессия. Поэтому следовало бы уделять больше внимания кроме медицинских проблем людей, перенесших нарушение мозгового кровообращения, на проблемы психологического и социального характера. 

3. Исследования проводились на базе Гродненской областной клинической больницы медицинской реабилитации. Гродненская область в стране занимает среднее место по заболеваемости ЦВБ среди лиц старше 18 с впервые установленным диагнозом. Гродно, который является крупнейшим промышленным и транспортным узлом, также характеризуется неблагоприятным состоянием природной среды, из-за концентрации здесь крупных промышленных предприятий области, транспорта и т.д.

4. Реабилитация в больнице лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, состоит из следующих видов: медицинской, социальной и профессиональной. Особая роль в данном процессе принадлежит мультидисциплинарной бригаде, осуществляющей комплексный принцип реабилитации. Оказание медико-социальной и психологической помощи в Гродненской областной клинической больнице медицинской реабилитации работает в полноценном режиме и стремится к оказанию качественных услуг своим пациентам, перенесшим нарушения мозгового кровообращения медицинской, социальной и психологической помощи. 

5. Реабилитацию в больнице можно подразделить на следующие виды: медицинская, социальная и профессиональная. Принципами реабилитации больницы являются: раннее начало лечения и медицинской реабилитации, преемственность, комплексность, этапность, непрерывность, индивидуальный подход. Реабилитация в больнице состоит из: квалифицированного ухода за пациентами; своевременного процесса проведения медико-социальных реабилитационных мероприятий; мероприятий по коррекции психологического статуса; санитарно-просветительной работы, консультации и обучения родственников пациентов уходу за ними и их адаптации к бытовым условиям; разработки по окончанию реабилитации курса медико-социальной реабилитации рекомендаций по дальнейшему режиму и профилактике. 

Для того чтобы привить понятие «Здоровый образ жизни», больницей проводятся следующие мероприятия (по профилактике и недопущению возникновения повторного инсульта) по следующим направлениям:

В виде буклетов: профилактика алкоголизма; психологическое здоровье; здоровый образ жизни; безопасность; правильное питание.

В виде дней здоровья.

В виде информационного материала: всемирный день отказа от курения; пассивное курение.

6. Социальные проблемы у лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения: число работающих 52,1%, неработающих трудоспособного возраста 13,4%, пенсионеров – 34,5%. Среди работающих лиц преобладали служащие в 73,7%, из них 54,6% с высшим образованием. У 48,3% пациентов производственная деятельность сопровождалась наличием неблагоприятных факторов: работа на компьютере, в положении сидя длительное время, гиподинамия, подъем и перенос тяжестей, сменный характер работы и др.